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肝门部胆管癌外科治疗进展与问题周宁新解放军总医院全军肝胆外科研究所近期文献•胆管癌占人类癌症2%•美国报告：7500例/年•肝门部胆管癌占胆管癌半数以上（56%~67%）•术前1/3患者评估不可切除•2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达根治性切除，20%病理报告为阳性切缘•根治切除的5年生存率9%~33%，其手术死亡率为3%~18%401例肝门部胆管癌患者基本情况例数（1993~2004）401男253女148年龄（岁）53.1（18-78）手术366根治性切除102姑息性切除96肝脏移植8单纯引流161未手术35有效随访270401例肝门部胆管癌病例历年分布图0102030405060199319941995199619971998199920002001200220032004年病例数根治切除姑息切除非切除组1993年1月-2004年12月401例肝门部胆管癌临床资料临床表现患者表现为进行性无痛性皮肤、黏膜黄染，伴有不同程度的发热、上腹不适、皮肤瘙痒、纳差、乏力和体重下降等。Ⅴ型患者主要是查体发现不明原因的胆管扩张和肝占位。梗阻性黄疸患者胆管阻塞时间3-720天，平均45.7天。术前总胆红素7.0-1028umol/L，平均260.1umol/L。首发症状和检验结果项目例数无痛性黄疸278腹痛伴黄疸23寒战、发热33腹痛、腹胀20无症状47黄染时间3-720（45.7）天总胆红素7-1028（260.1）401例肝门部胆管癌患者临床分型按解放军总医院肝胆外科改良Bismuth-Corlette分型法，即在原Bismuth-Corlette分型的基础上，将源于肝内胆管的肝门部胆管癌定为Ⅴ型；源自右肝管的定为Ⅴa型，源自左肝管的定Ⅴb型。II型IIIb型IIIa型IV型abI型肝门部胆管癌Bismuth-Corlette临床分型II型I型III型IV型abab肝门部胆管癌的改良临床分型Ⅴ型病例1．左肝囊腺癌（术前）病例1．左肝囊腺癌（术中）病例1．左肝囊腺癌（标本）病例2．左肝管息肉样腺癌（术前）病例2．左肝管息肉样腺癌（术中）病例2．左肝管息肉样腺癌（术中）病例2．左肝管息肉样腺癌（标本）401例肝门部胆管癌的临床分型分型例数Ⅰ4912.8Ⅱ10928.7Ⅲa4712.4Ⅲb4612.1Ⅳ9725.5Ⅴa61.6Ⅴb266.7无法分型215.2百分比％401例肝门部胆管癌患者临床分型及手术方式手术方式Ⅰ型Ⅱ型Ⅲa型Ⅲb型Ⅳ型Ⅴa型Ⅴb型未分型合计根治切除1723162154160102姑息切除173711121423096内引流术2841500020外引流术113514861039141未手术25238031235肝移植020140108合计4911047469762621401**切除和移植患者有1例重叠肝门部胆管癌不同临床分型的手术方式的百分比0%20%40%60%80%100%ⅠⅡⅢaⅢbⅣⅤaⅤb外引流内引流姑息切除根治切除401例肝门部胆管癌手术方式比例图•根治切除102，占25.4%•姑息切除96，占23.9%•肝脏移植8，占1.9%•单纯引流161，占40.1%•非手术组35，占8.7%根治切除姑息切除肝脏移植单纯引流非手术联合肝切除术在根治手术中的作用本组198例手术切除病例联合肝切除74例（37.4%)其中54例获得根治性切除，占切肝者的73.0％未行肝切除术者124例，其中45例获得根治性切除，占未切肝者的36.3％肝门部胆管癌肝切除术的类型例数联合肝切除74联合尾状叶切除6联合门静脉切除13联合肝动脉切除17联合胰十二指肠切除1肝切除术的类型左半肝切除（含左外叶切除）50右半肝切除14扩大右半肝切除2右前叶切除2左内叶切除4单独尾叶切除2肝门部胆管癌患者病理资料病理类型例数比例（％）高分化腺癌3612.1中分化腺癌8127.1低分化腺癌9230.8腺癌175.7管状腺癌或乳头状腺癌3210.7粘液腺癌93.0胆管细胞癌299.7未分化小细胞癌10.3鳞状细胞癌10.3神经内分泌癌10.3总计299100.0401例肝门部胆管癌临床病理比例一览图高分化腺癌中分化腺癌低分化腺癌其它•高分化腺癌占12.7%•中分化腺癌占27.1%•低分化腺癌占30.8%•其它分型共占29.4%肝门胆管癌组织病理学特征解放军总医院（1986-1999）1高分化腺癌43.9%(51/116)2中分化腺癌14.6%(17/116)3低分化腺癌33.6%(39/116)4粘液腺癌及其他7.7%(9/116)其他高分化中分化低分化肝门胆管癌组织病理学特征NeuhausP(德国1988-1998)•高分化腺癌12.6%(12/95）•中分化腺癌57.9%(55/95)•低分化腺癌29.5%(28/95)•淋巴结转移率54%（51/95）中分化低分化高分化肝门部胆管癌的生存分析－手术因素病例数（MO）1年(%)3年(%)5年(%)切除组198（22）69.1%32.7%28.0%R0切除102（27）80.3%41.9%33.3%R1R2切除96（14）53.2%19.6%14.7%单纯引流组161（8）26.7%3.3%0未手术组35（7）9.8%00注：5年生存率计算采用93－99年数据，其余采用93－02年数据肝门部胆管癌不同手术方式生存率比较肝门部胆管癌的生存分析－病理因素Kaplan-Meiersurvivalestimates,bygroupanalysistime0123456789100.000.250.500.751.00group1group2group3Group1.高分化腺癌Group2.中分化腺癌Group3.低分化腺癌Group1vs2P0.05Group1vs3P0.05肝门部胆管癌的生存分析－病理因素肝门部胆管癌的生存分析－病理因素目前共识•提高远期生存率的关键是R0•联合肝叶、尾叶、门V、肝A切除有益•影响预后因素：病理类型、临床分期•胆管癌肝内型比肝外型的预后好•不同分化胆管癌的比例与消化道肿瘤相似•放疗+化疗、射频治疗可降低术后复发要注意根治性切除的手术原则•避免触摸与挤压技术（no-touchtechnique）•肿瘤连系组织的一并清除------“胆管系膜”即肝十二指肠韧带（“holyplane”）•纵向、横向及三维空间内（1~5cm）无癌细胞残留的切缘胆汁外溢传播？根治性切除术——肝外型•以肝外胆管癌为主•多伴有广泛肝十指肠韧带、胰头后方、腹主动脉旁淋巴结的转移•需联合主要血管的切除（肝动脉，门静脉）肝外型胆管癌应注意(横向)残癌•BismuthI,II型术后局部癌复发率高达76%且无一生存达5年者•骨骼化切除的根治切除率明显低于联合肝切除术•肝移植+部分胰十二指肠切除术(93%)•术前术中联合放化疗有效•(NeuhausAnnSurg1999;230:808)•(SurglOneClinofNorthAm2002;11;909)•(AmJClinOncol2005;28:21-23)联合门静脉切除可提高根治切除率•肝切除联合门静脉切除的5年生存率为65%•而未联合门静脉切除的5年生存率为28%•NeuhausP(AnnSurg1999;230:808)•NimuraY(JHepatobiliaryPancreatSurg2000;7:155-162)•KondoS(BrJSurg2003;90:694-697)右三叶切除及肝移植+部分胰十二指肠切除根治性最佳•根治性切除率61%(58/95)1988~1999年•肝门切除14例;肝切除66例;LTPP-15例•总5年生存率R0;R1;R2分别为37%,9%,0%•根治性切除率：肝门29%；左半肝59%；右半肝55%；右三叶65%；LTPP最高为93%•(5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%)•NeuhausPAnnSurg1999;230:808Bismuth分型与手术预后关系•曾经认为BismuthIII型与IV型预后较差。•现在发现BismuthIII型或IV型的根治性切除率明显高于I型与II型，其预后也较好。•根治切除率5年生存率•I型33%0%•II型50%0%•IIIa型63%48%•IIIb型59%40%•IV型72%34%Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808)利用左肝管的长度Neuhaus.AnnSurg1999230:808•左肝管因长度条件，更容易达到无癌残余•右三叶切除根治率高•自1995年术前胆道穿刺减压+右肝动脉栓塞27~75天(4~15铂线圈platinumcoils)•使胆红素5mg/dl,•左肝代偿增生11%~68%左肝管（一级）分支长1~5cm20%~30%无右肝管“完美的”R0切除后远期疗效为何不理想？•40/42例R0切除术，无死亡，无切缘残癌•术前多管PTBD减黄，患侧肝叶PE，胆道造影•3年生存率为40%，与同期文献比并不高•影响预后因素：•肝切除术式（右半肝）•病理分化程度•临床分期KondoSAnnSurg2004;240:95-101主要问题•如何把握根治性或扩大术式的范围？•术前减黄、选择性PE或AE的必要性？•放疗与化疗？•复发率高的难题？•胆管癌不同部位的生物学特性差异？