肝门部胆管癌根治术及远期疗效

肝门部胆管癌根治术及远期疗效史宪杰教授中国人民解放军总医院-肝胆外科肝门部胆管癌的外科手术治疗肝门部胆管癌概述手术方法的选择术前准备演示背景肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于肝总管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。是一种并不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病率有上升的趋势。因其发生部位特殊、呈浸润性生长、与肝门部关系密切等特点给治疗带来极大的挑战，成为难以攻克的顽症之一，因此肝门胆管癌的外科治疗也备受关注。临床特征患者以无痛性进行性黄疸为主要临床表现，多合并腹部不适、纳差、体重下降等症状。起病隐匿，早期不易诊断，出现临床症状时，常处于中、晚期阶段。临床特征5%t20%70%病理学分型：硬化型（sclerosing）:70%结节型（nodular）:20%乳头型（papillary）:5%绝大多数为腺癌(90%)，包括高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌少数粘液癌，未分化癌等。形态学分型：组织学类型：临床特征生物学特性：良性少见缓慢纤维化、坚硬，形成局部狭窄局部扩散、浸润临床特征浸润转移的特点：•沿胆管树轴向浸润粘膜下浸润的距离平均为6mm•突破胆管树向侧方浸润相应的门静脉、肝动脉、肝脏受累肝门部胆管癌淋巴结转移肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切除患者中有30%~50%发现淋巴转移。1、胆总管旁淋巴结（42.7%）2、门静脉旁（30.9%）3、肝总动脉旁（27.3%）4、胰头十二指肠后（14.5%）肝门部胆管癌位处于难切割和高风险的部位阴性切缘是明显影响预后的因素肝门部胆管癌尾状叶易于受累：文献报告尾状叶受累的比例为40-98%沿着胆管上皮浸润尾状叶直接浸润尾状叶肝实质沿胆管周围神经纤维组织浸润肝门部胆管癌的外科手术治疗肝门部胆管癌概述术前评估手术方式的选择演示Bismuth-Corlette分型Bismuth-Corlette分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。术前评估-影像学检查MRCP(MagneticResonanceCholangiopancreatography)检查提示肝内胆管扩张，肝门部胆管截断，肝外胆管正常术前评估-影像学检查腹部CT检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张术前评估-影像学检查腹部MRI检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张术前评估-影像学检查门静脉重建可见门脉左支受侵狭窄术前评估-影像学检查动脉重建可见肝固有动脉末端及肝左、右动脉起始部受侵狭窄术前评估-影像学检查3D重建：全方位多角度展现肝内血管及胆管的解剖走形与变异，肿物的位置、大小及其与重要脉管结构的关系术前评估-Child-Pugh评分共三级：A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。术前评估-减黄治疗长时间胆汁淤积可导致患者的内环境紊乱,继发胆汁性肝硬化，对免疫系统及肝、肾等脏器功能造成影响，增加术后发生并发症的风险。对于需联合半肝或扩大半肝切除，若患者术前合并重度黄疸，肝脏功能及全身营养状态较差，为降低术后发生肝功能衰竭的风险，需术前行减黄治疗。术前评估-减黄治疗PTBD(PercutaneousTranshepaticbiliaryDrainage):经皮肝穿刺胆道引流术术前评估-减黄治疗ENBD(EndoscopicNasobiliaryDrainage):经内镜鼻胆管引流术术前评估-减黄治疗ERBD(EndoscopicRetrogradeBiliaryDrainage):内镜下胆管下内支撑引流术Jarnagin-Blumgart临床T分期分期标准T1期肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管T2期肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩T3期肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累JarnaginWRetal.Staging,resectability,andoutcomein225patientswithhilarcholangiocarcinoma.AnnSurg2001;234:507–519肿瘤可切除性无法手术切除的判定标准患者因素体检不合格肝硬化局部因素肿瘤侵犯至双侧二级胆管邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁远处转移组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移肺、肝或腹膜转移肝门部胆管癌的外科手术治疗肝门部胆管癌概述术前评估手术方式的选择演示胆管切除范围沿胆管轴向近端距肿瘤边缘5毫米远端位于胰头上缘肝实质切除范围全尾状叶？（I、II）以胆管为轴心，周围15毫米的肝实质;(III、IV)联合半肝或扩大半肝切除受累血管的切除重建区域淋巴结和神经组织的廓清手术方式的选择手术方式的选择Bismuth—Codette分型手术策略Ⅰ、Ⅱ型肝门部胆管切除加尾状叶切除Ⅲa型由肝门部向右后叶胆管肝右叶加尾状叶切除分支进展，未累及左胆管根部Ⅲa型浸润左肝管根部或Ⅳ型肝右三叶加尾状叶切除Ⅲb型向右前叶侵润广泛时肝左三叶加尾状叶切除或该区域胆管切除不能重建手术方式的选择肝脏解剖分段图手术方式的选择肝门部胆管癌分型手术方式的选择联合肝切除——当前的标准术式肝叶+尾状叶切除＋肝门部及肝外胆管切除＋区域性淋巴结/神经丛廓清＋Roux-en-Y肝肠吻合手术方式的选择死亡率五年生存率Nimuraetal(1991)9.6%9.9%Hemmingetal(2006)4%39%Neuhausetal(1999)17%65%Kondoetal(2003)0%--受累门静脉的切除重建提高5年存活率手术方式的选择术中探查发现门静脉壁受侵手术方式的选择门静脉切除重建手术方式的选择门静脉重建完成后开放血流，吻合口无活动性出血手术方式的选择受累肝动脉切除重建风险较大慎重采用须确保所有切缘均为阴性手术方式的选择肝动脉重建-修整动脉断端手术方式的选择肝动脉重建手术方式的选择重建完成后开放血流，确保吻合口无出血手术方式的选择五年生存率30%五年生存率15%五年生存率12%无淋巴结转移区域淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估。淋巴结清扫：肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预后因素。单独的围肝门切除（Ⅰ,Ⅱ）肿瘤侵袭范围介于P点和U点以内受累血管可切除重建肝叶无萎缩肝内无转移围肝门切除+受累肝叶切除（Ⅲ,Ⅳ）肿瘤侵袭范围超过P点或U点一侧不能切除重建的血管侵犯一侧肝内转移PU手术方式的选择围肝门切除胆管及受累血管的根治性切除肝门区受累肝实质的局限性切除手术方式的选择手术方式的选择单独围肝门切除TT手术方式的选择RHAPV.右支PHAB4B3B2PV.左支IVC尾状突B4B2+3手术方式的选择围肝门切除的优点基于肝门部胆管癌的病理特征最大化保留功能性肝实质降低手术侵袭性和风险同样可获取充分的无瘤切缘无需胆道引流等预处理手术方式的选择围肝门切除+左半肝切除TT手术方式的选择围肝门切除+左半肝切除尾状突A.右前支A.右后支胆管断端PV.右支PV.主干尾状突预切线手术方式的选择围肝门切除+左半肝切除PV.右后支胆管成形手术方式的选择手术方式的选择左三区切除+门静脉切除重建手术方式的选择左三区切除+门静脉切除重建扩大右半肝切除手术方式的选择手术方式的选择无辜牺牲多量功能性肝实质常需术前预处理以增强预留肝脏功能胆道引流等术前处理伴有并发症预处理等待期肿瘤进展半肝切除的弊端：S1+肝外胆管切除S1+S4+肝外胆管切除S1+S5+S4a+肝外胆管切除保留功能性肝实质的手术方法--节段性肝切除手术方式的选择S1+S4切除手术方式的选择彻底切除目标病灶最大限度控制损伤和出血确保剩余肝脏结构完整和功能性体积最大化21世纪的肝脏外科新理念精准肝切除PrecisionLiverResection全肝脏移植能获得最佳的肝内胆管切缘淋巴结转移和周围神经浸润限制其使用仅对肿瘤局限在肝内、无法切除的肝门部胆管癌尝试进行肝移植治疗手术方式的选择谢谢