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欢迎各位专家光临指导白血病化疗并发症郑州大学第一附属医院白血病化疗并发症1.白细胞淤滞症2.急性肿瘤溶解综合征3.发热4.出血性并发症白细胞淤滞症定义：血白细胞增多时发生血流缓慢淤滞，血管堵塞，导致器官缺血引发的一系列症状。白细胞淤滞症白细胞淤滞症临床表现：当循环血液中白细胞数200×109/L，患者可产生白细胞淤滞，使白细胞淤塞在小动脉和微循环内，尤其肺和脑微循环，引起肺部和神经系统症状，甚至肺栓塞和脑梗死。表现为呼吸困难，低氧血症，呼吸窘迫，反应迟钝、言语不清、颅内出血等。白细胞淤滞症的治疗1.细胞单采：血中白细胞100×109/L时，就应紧急使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞(M3型不首选)。2.药物治疗：应用化疗药物降白细胞治疗，同时给以化疗和水化。白细胞淤滞症急性肿瘤溶解综合征（ATLS）定义：是指细胞大量溶解破坏时，细胞内物质快速释放并进入血液循环，超过了肝脏代谢和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱，进而导致严重的心律失常和/或急性肾功能衰竭而危及生命。溶解综合征发病机理①在化疗过程中，有大量细胞死亡的代谢产物和细胞内有机物质进入血液会引起明显的代谢和电解质紊乱。②当细胞溶解时，细胞内的钾大量释放入血液。注意：白血病细胞溶解产物的清除取决于患者肾功能、肝脏的代谢和单核-噬细胞系统的吞噬作用，当血流中细胞裂解产物超过机体处理能力时，才发生溶解综合征的一系列变化。溶解综合征血液生化改变1、血肌酐和尿素氮增高：肾功能不全导致。注：引起肾功能不全的常见原因：①尿酸排泄增加引起尿酸肾病；②磷酸盐沉淀直接损伤肾脏；③急单白血病病人血尿溶菌酶增高，损伤肾小管；④瘤细胞对肾脏的浸润，肿大的淋巴结或肿块引起的尿路梗阻；⑤化疗药物对肾脏的损伤。溶解综合征血液生化改变2、高尿酸血症:肿瘤细胞溶解→核酸大量释入血液→嘌呤分解产物尿酸在血中浓度显著增加。溶解综合征血液生化改变3、代谢性酸中毒:①白细胞数增加使氧耗量明显增加。②显著增高的白细胞使血液粘滞度增高、微循环障碍→组织灌氧量不足。溶解综合征血液生化改变4、高钾血症:瘤细胞溶解→细胞内钾大量入血。注：在儿童ALL患者或伴肾功能不全患者尤其应警惕。溶解综合征血液生化改变5、高磷血症：白血病细胞裂解，大量无机磷释放入血。6、低钙血症：①血磷增高往往同时伴有低钙血症。②细胞毒药物可干扰维生素D的羟化作用，影响钙的吸收。溶解综合征急性肿瘤溶解综合征的治疗1、一般治疗：①首次化疗前常规检查电解质和肾功能②化疗期少食高嘌呤高蛋白质饮食。③大量饮水、补液，配合利尿剂的应用④若化疗前外周血白细胞＞100×109/L，应给予羟基脲或应用血细胞分离技术去除过高的白细胞。溶解综合征急性肿瘤溶解综合征的治疗二、常规药物治疗：除应用别嘌呤醇抑制尿酸形成外，应给予碳酸氢钠以碱化尿液。注意：长期应用碳酸氢钠可以引起磷酸盐在肾小管沉积，以及发生代谢性碱中毒和使钙离解度降低而加重低钙血症,故待尿酸正常后应停用。溶解综合征急性肿瘤溶解综合征的治疗三、对症治疗：对高尿酸血症、代谢性酸中毒、高钾血症、低钙血症等的治疗。注：若保守治疗无效，符合以下各项表现之一者如有可能应积极进行血液或腹膜透析：①血钾≥6mmol/L；②持续高尿酸血症0.6mmol/L；③血磷10mg/dl或迅速增高；④血肌酐≥10mg/dl；⑤顽固性低血钙。溶解综合征发热1、非感染因素：某些化疗药(如阿糖胞苷、平阳霉素等)、血制品、过敏反应、白血病本身等。2、感染因素。感染是白血病患者死亡的最主要原因之一。易于感染原因：①粒细胞减少、细胞及体液免疫功能长期低下；②皮肤粘膜的损伤；③长期住院、体力活动减少；④营养不良等感染发热的诊断单次体温≥38.3℃或持续1小时以上≥38.0℃，临床即可建立发热的诊断。感染重点介绍感染的治疗经验性使用抗生素①粒细胞减少症患者经常缺乏感染的典型症状，因此应特别注意病史和体检。②体温在24小时内连续2或3次升至≥38.0℃，或1次升至≥38.3℃、ANC≤0.5×109/L时，在能够获得病原菌培养之前,即可经验性使用抗生素。细菌和霉菌培养是病原诊断最直接手段。感染抗生素的应用①高效广谱低毒抗生素。②培养后如能确定病原菌，则应根据培养结果应用毒性最小，价格最低的广谱抗生素。感染真菌感染的判断一、病史：①中性粒细胞减少；②抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、血管内置管等广泛使用。二、症状、体征：1.系统症状：发热、畏寒、寒战、呼吸急促、呕吐、腹泻等症状，少数出现精神症状。2.口腔：鹅口疮、口腔干燥、粘膜灼痛、可伴有假膜，舌痛、口角糜烂等；3.皮肤：头癣、体癣、股癣、手癣和足癣等，会阴部、躯干部可见红色皮疹。4.肺部：①支气管炎型时：咳嗽，咳粘液性痰，有时呈乳白色；②肺炎型：发热、畏寒，咳白色粘液痰，有腥臭味，亦可呈胶冻状，有时咯血、气急。三、实验室检查：血培养结果阳性(有真菌生长)。感染抗真菌治疗对于局限于口腔或咽部的真菌感染，可涂擦制霉菌素。氟康唑200～400mg／d口服预防用药，降低了念珠菌的感染。但致命性的曲霉菌感染和氟康唑耐药的其他真菌(如克柔念珠菌)感染仍具有挑战性，两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净等属有效药物。感染抗病毒治疗①无病毒感染指征的发热患者不常规抗病毒治疗。②皮肤粘膜的单纯或带状疱疹病毒感染无论有无发热,均应给予抗病毒治疗。感染粒细胞集落刺激因子的应用能缩短粒细胞减少的时间和住院时间,节约开支。感染出血性并发症白血病常伴有严重的出血,并且是白血病主要的死亡原因之一。发病机制：1.血小板数量减少2.凝血系统异常出血出血颅内出血出血血小板数量减少①这是急性白血病严重出血的主要原因。②血小板减少的原因有：化疗对骨髓巨核细胞的抑制；白血病细胞对骨髓的浸润；感染诱导的血小板减少；DIC发生对血小板的消耗；脾亢。出血凝血系统异常一、凝血亢进二、纤溶异常三、弥散性血管内凝血(DIC)四、凝血因子异常出血一、凝血亢进①组织因子(TF)样的促凝物质。白血病细胞可产生大量组织因子的促凝物质，启动外源性凝血途径，从而诱发DIC。APL患者的白血病细胞中的嗜苯胺兰颗粒中含有大量TF样物质。②癌性促凝血物质(CP)。可直接激活因子Ⅹ而发挥凝血效应，APL细胞的CP含量较其它白血病(AML或ALL)细胞高10-80倍。出血二、纤溶异常①原发性纤溶异常：在某些白血病如APL，大量的白血病细胞释放纤溶酶原激活物，尤其是在化疗过程中,从而激活纤溶系统。②继发性纤溶亢进：急性白血病可释放促凝物质(TF样促凝物质和CP)，激活外源性和内源性凝血途径，导致体内凝血亢进并继发纤溶亢进。出血三、弥散性血管内溶血（DIC）具有下列2项以上临床表现和(或)实验室检查应提示DIC的存在:(1)不能用白血病本身病情解释的广泛、严重或多发性出血倾向。(2)持续性低血压或顽固性休克，与出血程度不成比例。(3)皮肤、黏膜栓塞、坏死，及肺、肾等脏器功能不全的症状和体征。(4)明显溶血现象。(5)具有以下实验室检查的2项以上:①血小板＜50×109/L或快速进行性减少，可排除化疗药物影响及白血病恶化；②纤维蛋白原＜1g/L；③凝血酶原活性＜50%；④3P试验阳性或血清纤维蛋白降解产物水平＞正常1倍以上；⑤优球蛋白溶解时间＜90min或纤溶酶原降低(＜200mg/L)。出血三、弥散性血管内溶血（DIC）各种类型的急性白血病中以APL诱发DIC较多见,尤其在化疗以后更易发生，发生率为37%-65%，出血死亡率为9%-12%。其次是M4、M1及M2、ALL。出血出血四、凝血因子异常急性白血病患者凝血因子可表现为:纤维蛋白原降低、凝血酶原降低、因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ下降。出血出血的治疗1.输注血小板2.肝素及抗纤溶药物3.急性白血病颅内出血的处理出血输注血小板输注单采血小板：①血小板5×109/L；②有发热或出血，血小板10×109/L；③血小板20×109/L且伴有凝血异常或正在接受肝素治疗。注：APL患者输注血小板的条件还可相应地放松。一般来说，成人输单采血小板1单位可升高血小板数20×109/L左右。出血肝素及抗纤溶药物机制：抑制血管内纤维蛋白形成，防止微血栓沉着，减少凝血因子和血小板的消耗,从而减少出血倾向。肝素治疗：对于DIC早期患者，可采用小剂量肝素治疗，以减少出血的危险性，一般为80-100U/kg，每4-6小时皮下注射或小剂量持续静滴。出血急性白血病颅内出血的处理1、预防措施：①单采血小板输注，以维持血小板20×109/L；②控制感染：抗生素和G-CSF的应用。2、如怀疑颅内出血：①立即进行CT或MRI检查以证实颅内出血，避免腰椎穿刺；②脱水剂应用：糖皮质激素、甘露醇、白蛋白和速尿；③上述预防措施继续应用。3、如同时合并DIC：①肝素5000-25000U/d，皮下注射或静脉注射；②静脉应用止血药物。出血谢谢!