处方书写规范

处方书写规范主讲：药剂科《处方书写规范》——法律依据《处方管理办法》《执业医师法》《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《医院处方点评管理规范（试行）》《处方管理办法》——目的规范处方管理提高处方质量促进合理用药保障医疗安全处方的意义是执业医师为患者开写的药单调剂人员配药、发药的根据可作为医疗责任的法律凭证可作为药品统计、结帐的依据处方的定义由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方开具要求医师开具处方应当遵循安全、有效、经济的原则。医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、复方制剂药品名称。处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。《处方管理办法》——宗旨安全、有效、经济安全性风险和效益:最小的风险,最大效果用药教育:使患者了解药品具有两重性,治疗有一定风险有效性用药首要目标：针对病症选用适宜药物，达到医患可接受用药目标。经济性以尽可能低成本、换取尽可能大的治疗效益。处方权的获得经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方处方权的获得试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。处方的格式处方格式由省级卫生行政部门统一制定，由医疗机构按照规定的标准和格式印制。处方笺类型普通处方——白色急诊处方——淡黄色儿科处方——淡绿色麻醉药品处方—粉红色处方组成处方前记处方正文处方后记处方前记病人姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、科别、处方日期、农合证号、地址临床诊断处方的组成及格式处方前记：处方抬头处印有医院名称，患者姓名、性别、年龄、科别、病历号（住院或门诊号）、日期、农合号、地址等。处方头：“”或“Rp”－－动词Recipe的缩写，“取”。处方正文：（1）药名、规格、剂量和剂量单位。（2）配制法：药物的调配方法和要求的剂型。（3）服用法：一次用量、给药途径、给药次数、给药时间和用药部位（外用药等）。处方后记：签名处方下方印有医生、药师调配及发药等人员签字处，同时还有药费（价）或记帐一项。处方后记医师签名:医生书写处方完毕后应签名(或盖印章)以示对所开处方负责。药师签名:药师查核处方后签名以示对处方调配负责。处方书写应当符合下列规则：患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。每张处方限于一名患者的用药。字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。处方书写应当符合下列规则：患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列。调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号。（如布包、先煎、后下）对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。处方中常用拉丁缩写词及中文意义qod隔天1次q4h每4小时qid每日4次qm每晨1次qn每晚1次qw每周1次Sig用法tid每日三次ivdrip或iv.gtt静脉点滴Ast皮试bid每日两次gtt滴hs临睡前ih或sc皮下注射im肌肉注射iv静脉注射prn必要时用sos需要时服St!或Stat!立即qd每日1次q4h每4小时书写示例［示例处方1］单品种一次输液法形式R0.4%替硝唑注射液100mlsig:100mliv.gtt50gtt/min［示例处方2］单品种一次输液法形式R0.2%左氧氟沙星注射液100ml×6瓶sig:200mliv.gttqd书写示例［示例处方3］两种药品混合一次输液法形式R0.9%NS250ml（Ast)头孢曲松钠3.0gsig:iv.gttbid50gtt/min书写示例［示例处方4］多种药品混合一次输液法形式R10%GS500mlVc3.0gVb60.1gsig:ivdripqd50gtt/min书写示例［示例处方5］小针剂一次用法形式RPV2mlsig:2mlimst!［示例处方6］片剂用法形式R硝苯地平10mg×9＃sig:10mgtidpo书写示例［示例处方7］胶囊剂用法形式R头孢拉定胶囊0.25g×24＃sig:0.5Tidpo［示例处方8］颗粒剂用法形式R阿莫西林颗粒0.125g×18袋sig:0.25tidpo书写示例［示例处方9］溶液（合剂、糖浆剂）剂用法形式R复方甘草口服液100ml×1瓶sig:10mlTidpo［示例处方10］眼药水（膏）剂用法形式R0.25%氯霉素滴眼液8ml×1支sig:2gtt滴左眼Bid红霉素眼膏2.5g×1支sig:少许涂左眼Bid书写示例［示例处方11］膏、贴剂用法形式R伤湿止痛膏×1袋sig:1贴qd外贴患处处方书写规则每张处方限于一名患者的用药。字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。处方书写规则药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。除特殊情况外，应当注明临床诊断。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方书写的基本规则处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。数量单位的书写剂型片剂丸剂胶囊剂颗粒剂注射剂溶液剂软膏剂乳膏剂单位片丸粒袋/包支/瓶支/瓶支/盒麻醉药品开具要求特殊药品麻醉药品123精神药品一类精神药品53二类精神药品132麻醉药品哌替啶注射液吗啡（注射液、缓释片、控释片）芬太尼（注射液、透皮贴剂）瑞芬太尼粉针舒芬太尼注射液磷酸可待因片复方樟脑酊一类精神药品麻黄素注射液氯胺酮注射液司可巴比妥三唑仑二类精神药品地西泮（注射液、片）奥沙西泮片劳拉西泮片曲马多（注射液、片、缓释片）苯巴比妥（注射液、片）咪达唑仑（片、注射液）艾司唑仑（片、注射液）阿普唑仑片唑吡坦片特殊药品处方的要求门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：患者所拥有知情权力：1.有在医师、药师指导下获得药品的权力；2.有从医师、药师、护师处获得麻醉和第一类精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权力；3.有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权力；4.权力受侵害时向有关部门投诉的权力。受理投诉卫生行政主管部门：电话：患者及其亲属或者监护人的义务1.遵守相关法律、法规及其有关规定；2.如实说明病情及其是否有药物依赖或药物滥用史；3.患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；4.不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。重要提示：1.麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应法律责任。2.违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。3.以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。医疗机构（章）：患者（家属）签名：经办人签名：年月日年月日特殊药品处方的要求病历中应当留存下列材料复印件：①二级以上医院开具的诊断证明；②患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；③为患者代办人员身份证明文件。特殊药品处方的要求除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品和第一类精神药品注射剂仅限于医疗机构内使用。特殊药品处方的限量门（急）诊患者麻醉药品注射剂:一次常用量控缓释制剂:不得超过7日常用量其他剂型:不得超过3日常用量特殊药品处方的限量门（急）诊患者第一类精神药品①注射剂:一次常用量；②控缓释制剂:不得超过7日常用量；③其他剂型:不得超过3日常用量。④哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时:不得超过15日常用量。门（急）诊患者第二类精神药品①一般每张处方不得超过7日常用量②慢性病或某些特殊情况的患者，用量可以适当延长，医师应当注明理由。特殊药品处方的限量门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者麻醉药品、第一类精神药品①注射剂:不得超过3日常用量②控缓释制剂:不得超过15日常用量③其他剂型:不得超过7日常用量特殊药品处方的限量为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品逐日开具，每张处方为1日常用量。需要特别加强管制的麻醉药品①盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；②盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。抗菌药物临床应用的管理各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。抗菌药物分级原则非限制使用限制使用特殊使用非限制使用经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物。限制使用鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高。特殊使用包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高。抗菌药物分级管理办法非限制使用抗菌药物：临床医师开具限制使用抗菌药物：主治医师以上（含主治医师）人员开具特殊使用抗菌药物：经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。紧急情况下，越级使用高于权限的抗菌药物，仅限于1天用量，并做好相关病历记录。卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发〔2009〕38号用药方法1、片剂普通口服片：整个吞服，用一杯水送下，切莫干吞，也不要用饮料或茶水代替水，如需要可掰开服，难吞咽的病人也可以碾碎服用。口含片：应让药物在口腔慢慢溶化，不可整片咽下。舌下含片：将药片放在舌头下面慢慢溶化，紧急时可以嚼碎，但不要随唾液咽下，更不可整片吞下。缓释片和控释片：整个吞服，用一杯水送下，注意一般不可掰开服用。2、胶囊剂分硬胶囊和软胶囊，整个吞服，用一杯水送下。注意不要打开服用。3、气雾剂、喷雾剂、吸入剂气雾剂：取