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处方书写规范主讲：闫九庆《处方书写规范》——法律依据《处方管理办法》《执业医师法》《药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗机构药事管理规定》《医院处方点评管理规范（试行）》《处方管理办法》——目的规范处方管理提高处方质量促进合理用药保障医疗安全处方的定义由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。《处方管理办法》——宗旨安全、有效、经济安全性风险和效益:最小的风险,最大效果用药教育:使患者了解药品具有两重性,治疗有一定风险有效性用药首要目标：针对病症选用适宜药物，达到医患可接受用药目标。经济性以尽可能低成本、换取尽可能大的治疗效益。处方权的获得经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。处方权的获得试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。处方的格式处方格式由省级卫生行政部门统一制定，由医疗机构按照规定的标准和格式印制。处方组成处方前记处方正文处方后记处方前记病人姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、科别、处方日期临床诊断处方正文处方头：在统一印制好的处方上，位于处方前项左下位置印有Rp字样，Rp为拉丁文recipe的缩写，即“请取下列药物”之意。凡书写处方，均以Rp或R起头。正文：药名、剂型、规格、用法和用量等。处方后记医师签名:医生书写处方完毕后应签名(或盖印章)以示对所开处方负责。药师签名:药师查核处方后签名以示对处方调配负责。处方中常用英文缩写词及中文意义i.m肌肉注射i.v静脉注射ivgtt静脉滴注q.2d.每二天一次q.m.每晨q.n.每晚s.o.s.需要时St立即mg.毫克ml.毫升ug.微克u.单位p.o.口服p.c饭后a.c.饭前q.8h.每8小时一次q.d.每天一次b.i.d.每日二次t.i.d.每天三次q.i.d.每日四次q.o.d.隔日一次h.s.睡前i.d皮内注射i.h皮下注射处方书写规则患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。处方书写规则每张处方限于一名患者的用药。字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。处方书写规则药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。处方书写规则处方书写规则开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。处方书写规则中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列。调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号。（如布包、先煎、后下）对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。处方书写规则处方要注明临床诊断。如诊断尚不明确，可用“症状+待查”，如“发热待查”一旦明确诊断后，就不要再使用“待查”处方书写规则药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。剂量的书写药品剂量与数量用阿拉伯数字书写剂量应当使用法定剂量单位重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位容量以升（L）、毫升（ml）为单位国际单位（IU）、单位(U)中药饮片以克（g）为单位处方的限量及要求处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。处方的限量及要求处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。需做皮试药品开具处方流程：2、患者取药品及注射卡到护办室做皮试1、开具需要皮试的药品及注射卡3、医生凭注射单结果开具输液药品4、药房将标记阴性的注射卡与处方保存开具其他药品皮试阳性皮试阴性需做皮试药品开具处方流程：（1）需做皮试药品开具处方流程：（2）需做皮试药品开具处方流程：（3）抗菌药物临床应用的管理各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。抗菌药物分级原则非限制使用限制使用特殊使用非限制使用经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用•1．青霉素类：青霉素、氧哌嗪青霉素、苄星青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林。•2．头孢菌素类：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄。•3。氨基糖甙类：庆大霉素、丁胺卡那霉素。•4．氯霉素、四环素类：氯霉素、二甲胺四环素、盐酸脱氧土霉素。•5．大环内酯类：红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺红霉素、阿齐霉素、克拉霉素•6．林可霉素、克林霉素、磷霉素。柳氮磺胺吡啶、复方磺胺甲基异恶唑、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑、特比萘芬、大蒜素、黄连素、甲硝唑。•7.链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福喷丁。限制使用鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高。限制使用•1．青霉素类：氨苄西林／舒巴坦联合制剂、替卡西林／克拉维酸、羟氨苄青霉素／舒巴坦、羟氨苄青霉素／克拉维酸、注射用美罗西林／舒巴坦。•2．头孢菌素类：头孢克罗、头孢呋辛。•3．氨基糖甙类：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。•4．其它：甲氟哌酸、左氧氟沙星、氟罗沙星、大观霉素、氨曲南、氟康唑、干扰素、聚肌胞、泛昔洛韦、更昔洛韦、替硝唑特殊使用包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高。特殊使用头孢他定、头孢吡肟*、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢哌酮／舒巴坦*、碳青霉烯类*、头孢氨噻肟、头孢甲氧噻吩、拉氧头孢钠、万古霉素*、去甲万古霉素、二性霉素B、头孢克定、哌拉西林／他唑巴坦钠、头孢美唑。抗菌药物分级管理办法非限制使用抗菌药物：临床医师开具限制使用抗菌药物：主治医师以上（含主治医师）人员开具特殊使用抗菌药物：经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。紧急情况下，越级使用高于权限的抗菌药物，仅限于1天用量，并做好相关病历记录。处方调剂规则药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作。处方调剂规则药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：①规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；②处方用药与临床诊断的相符性；③剂量、用法的正确性；处方调剂规则④选用剂型与给药途径的合理性；⑤是否有重复给药现象；⑥是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；⑦其它用药不适宜情况。处方监督管理规则《医院处方点评管理规范(试行)》-----卫医管发〔2010〕28号2010年2月10日处方监督管理规则处方点评:根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方监督管理规则①不规范处方②用药不适宜处方③超常处方处方点评的结果合理处方不合理处方不规范处方1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；不规范处方5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；不规范处方11.单张门急诊处方超过五种药品的；12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。用药不适宜处方1.适应证不适宜的；2.遴选的药品不适宜的；3.药品剂型或给药途径不适宜的；4.无正当理由不首选国家基本药物的；用药不适宜处方5.用法、用量不适宜的；6.联合用药不适宜的；7.重复给药的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；9.其它用药不适宜情况的。超常处方1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。思考1.所开处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确2.处方2种或2种以上药物时，药物间是否有相互作用3.了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔）4.了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测）5.确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等）6.了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，应知道如何避免或减少不良反应的发生，出现不良反应后应如何处理7.了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响8.病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量）9.病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性）10.病人对处方所开药物和其他药物的过敏史11.病人目前伴有的其他疾病，所用药物可否加重伴有疾病12.病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用）13.病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量）14.药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别假阳性或假阴性）15.药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人心理负担）16.注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等）17．明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。处方是医院医疗质量和药品在临床合理应用的具体体现，处方的合理性反映了医院临床药物治疗的水平。我院处方实例分析我院处方实例分析我院处方实例分析我院处方实例分析我院处方实例分析我院处方实例分析