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2016年护理质量阶段性总结及第三季度不良事件成因分析报告护理部2016.10.18护理质量与安全目标计算公式01CONTENTS质控成员分组01科室护理质量信息持续性改进记录及质控程序042016年9月护理质量信息总结0302质控存在的问题2016年护理质量阶段性总结日常工作总结051、质控成员分组及质控安排1质控成员分组及质控安排2、目前存在的问题各质控组检查内容无小结，未使用数据说话0201护理质量与安全目标值未进行计算及统计存在问题记录不准确0403夜查房记录科室未留存质控项目检查缺乏统一标准0605科室质控脱离护理部，未使用查检表3、2016年9月护理质量信息总结4、科室护理质量信息持续性改进记录及质控程序1科室护理质量信息持续性改进记录及质控程序2科室护理质控程序1、各种评估单的使用。2、抢救车的管理。3、储备药品的管理。4、科室护士分层培训。5、日常工作总结2016年第三季度不良事件成因分析报告（二）LOREMIPSUMDOLOR•2016年第三季度质量与安全目标值01•案例成因分析03•2016年第三季度护理不良事件汇总02CONTENTSLOREMIPSUMDOLOR•护理不良事件上报制度修订版2016年第三季度质量与安全目标值项目目标值实际值院内压疮发生率0.16%3/4092=0.07%院内跌倒/坠床发生率0.16%4/4092=0.09%非计划性拔管发生率0.09%4/？2016年第三季度不良事件分类统计分类不良事件合计压疮管路滑脱跌倒坠床器械给药错误其他季度合计3422212162016年第三季度不良事件分类19%25%12%12%13%6%13%第三季度不良事件16例压疮管路滑脱跌倒坠床器械给药错误其他2016年第三季度不良事件分析00.511.522.533.544.5管路滑脱压疮跌倒坠床器械类…其他给药错误2016年第三季度不良事件类比压疮分类上报及分析2016年第三季度上报压疮例1.院外压疮：8例压疮分类上报及分析2.高危预警：3例（压疮评分，≤12分）17压疮分类上报及分析3.难免性压疮：2例（压疮评分≤9分）如果评分为6分，填报高位预警及难免性压疮。1819•在国务院颁发的《医疗事故处理条例》第五十六条相关规定中：未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；未制定有关医疗事故防范和处理预案的；•也就是说：如果患者有患压疮的风险，临床护理没有进行风险评估，采取有针对性的预防措施，也没有告知患者风险情况，最终出现压疮，患者及家属如果纠错的话，败诉的可能性比较大。压疮风险告知压疮分类上报及分析风险因素评估≤9分者：填写“压疮上报表”，申报难免性压疮。积极采取相关措施，最大限度避免压疮发生。对申请难免性压疮的病例，护理部组织压疮小组核定，核实评分，评定是否为难免性压疮。20难免性压疮21条件：风险因素评估≤9分难免性压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件（如严重水肿,恶液质,有医嘱禁翻身等），还是难免要发生的压疮。2223难免性压疮的条件必备条件：①强迫体位②需要严格限制翻身。包括：重要脏器功能衰竭：肝功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、昏迷、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定24难免性压疮的条件•附加条件：•①高龄（≥70岁）•②白蛋白30g/L•③极度消瘦•④高度水肿•⑤大小便失禁压疮上报中存在的问题1、概念错误：压疮上报：入院带入、转科带入、科内发生、极度高危。压疮与不良事件？25压疮上报中存在的问题2、用表混乱2.1入院带入、转科带入、极度高危险病人申报难免性压疮或难免性压疮发生后用“压疮上报表”，附表2.2院内发生的非预期性压疮报不良事件，用“护理不良事件报告表”。26压疮上报中存在的问题2.3极度高危险未定为难免性的压疮的病人发生压疮后报不良事件2728压疮上报中存在的问题•3、压疮部位、分期描述不清楚。•4、上报表空项。•5、延迟上报。•6、上报单丢失。批注护理不良事件案例分享管道滑脱1坠床院外压疮压疮跌倒护理不良事件原因讨论（护理部）•利用头脑风暴法人01料03环05机0204法CONTENTS人人员因素：护士思想放松，重视程度不够，家属-未提高警惕0201病人因素：老年、肥胖、皮肤薄，住院天数长新上岗护士，缺乏临床经验，业务技能不熟练，缺乏预见性，责任意识，安全意识薄弱0403值班人员少家属情绪不稳定、不配合0605护士长及高年资护士督导不到位机科内压疮管理培训不到位，落实不到位0201科室对压疮相关知识及预防措施培训不足质控小组未发挥其作用，未加大检查力度0403未有效落实交接班制度05未给患者及时翻身或翻身未查看病人的皮肤情况料气垫床是否及时使用，如果未使用，预防措施不到位0201尿垫透气性差03床单透气性差法未按制度要求及时巡视病人0201交接班落实不到实处，未详细交接未给患者及时翻身或翻身未查看病人的皮肤情况0403未进行相关指导05营养措施不合理环交接班不到位，受家属情绪影响，晨交班时未交皮肤情况0201入院后应悬挂警示标识，设有提高警惕在床头交接班时，给患者翻身后，床单元未整理平整0403科室高危患者管理监督不到位非预期性压疮成因分析发生：3例1、原因分析1.1对“压疮风险评估与报告制度”执行落实不到位。风险意识较差，未及时进行评估及重点关注。1.2责任护士责任意识差，3例发生前未采取任何措施（未悬挂警示标识）371.3责任护士专科护理能力差。个体化、有效护理措施不到位。如健康宣教、气垫床的使用、骨突出保护、翻身、体位等。非预期性压疮成因分析38★最经济的压疮护理手段是----预防压疮发生★防治压疮的基础是----提高全体护理人员对压疮问题的重视和预防意识★压疮预防两步骤是----识别处于危险状态的患者对危险患者采取有效预防措施目标：非预期性压疮发生率零392016年第三度不良事件分析二、跌倒分析原因分析：1、健康宣教无效，病人从医行为差；2、环境因素：地面湿滑跌倒1例，床头桌滑脱跌倒1例；402016年第三季度不良事件分析后果：骨折1例，局部损伤：皮外伤1例。41跌倒防范措施1、提高护理人员风险意识，及时准确评估病人，及时采取防范措施，悬挂警示标识，多方充分关注。2、提高宣教能力，培养起居习惯（3个30秒）认识跌倒后果，提高病人及陪护人员从医行为。3、加强巡视，适时提供帮助，满足病人需要。42跌倒防范措施6、及时检查室内物品，保持各物品固定良好。如病床、床头桌等4、与后勤物业联系，加强病房及厕所检查，及时处理地面水渍，保持地面干燥无障碍，建议在厕所放置防滑垫。5、规范转运工具的使用。如平车、轮椅等。43跌倒防范措施7、生活用品舒适安全。8、配备适当的助行器具。拐杖、手杖、助行器。44