《山东省学生及家庭情况调查表》

山东省学生及家庭情况调查表学校：年级：班级：学生基本情况姓名性别联系电话民族身份证号政治面貌户口□1.城镇□2.农村家庭住址家庭联系电话（区号）－家庭邮编家庭基本信息家庭类型□孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭□建档立卡贫困户□其他家庭成员姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭经济收入情况城镇家庭人口共_____人，人均可支配年收入___________元农村家庭人口共_____人，人均可支配年收入_______元家庭经济状况有关信息家庭年收入_______________（元）。学生本学年已获资助情况__________。家庭遭受突发意外件：__________。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况及原因：。其他情况：。本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。学生（签名）年月日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。家长或监护人（签名）年月日学生家庭所在地扶贫办、居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。审核人：联系电话：公章：年月日