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急诊科刘肖肖2018年8月在长期临床心电图实践中，形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系(leadsystem)，称为常规12导联体系。1.标准导联(双极肢导联):Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ2.加压单极肢导联:aVR、aVL、aVF3.胸导联:V1、V2、V3、V4、V5、V6心电图波形组成P波P-R间期QRS波群ST段和T波QT间期U波◦方向：窦性P波Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V6导联直立avR导联倒置其它导联直立、倒置、或双相◦时间：≤0.11秒，双峰间距＜0.04s。◦振幅：＜0.25mV（肢导联）＜0.2mV（胸导联）代表房室传导时间正常值0.12～0.20秒（心率60-100次/分钟）年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短◦时间：（成人）0.06～0.10秒◦电压：Q波时间小于0.04秒，振幅＜1/4同导联R波（aVR除外）S-T段一般位于等电线上，无明显偏移偏移正常范围：•任何导联ST段下移均≤0.05mV•所有肢导联及V4-V6导联ST抬高≤0.1mV•V1-V2导联ST段抬高≤0.3mV•V3导联ST段抬高≤0.5mV形态：两支不对称，前支长，后支短方向：与QRS波群主波方向一致I、II、V4-V6导联直立，aVR倒置其余可直立、平坦、倒置、双相振幅：在以R波为主的导联，T波电压不应低于同一导联R波的1/10代表心室除极、复极的时间总和正常范围：约0.32-0.44秒心室除极后电位，心室后继电位，机理不清正常人可无U波•如有应较低小，一般V3-V4导联较明显•电压、时间应显著小于T波•U波必须直立明显增高，见于血钾过低心率较快P波时限较短（儿童＜0.09s）QRS呈右室优势T波变异较大异常心电图较多常见的异常心电图•心律失常•ST-T改变•心室肥大窦性心动过速：①具有窦性心律特点；②频率多在100～160次/分钟。窦性心动过缓：①具有窦性心律特点；②频率在60次/分钟以下，通常不低于40次/分。窦性心律不齐：①具有窦性心律的特点；②在一次心电图记录中，最长的P-P间距与最短的P-P间距之差＞0.12s。基本ECG表现：1.提前出现的房性P′波，形态与窦性P波不同。2.P′-R间期≥0.12s；3.房性P′波后有正常形态的QRS波群；4.代偿间歇不完全。基本ECG表现：1.提前出现的QRS-T波群,其前无相关的异位P波,其T波方向与QRS主波方向相反；2.提前出现的QRS波群形态宽大畸形，QRS波群时间≥0.12s；3.有完全性代偿间歇。基本ECG表现：1、P波消失，代之以一系列大小不等、间距不匀、波形不一的f波，频率350～600次/分；2、心室率完全不规则，频率多在120～180次/分；3、QRS波群形态和时限一般正常。QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150～250次/分，绝对匀齐。如能明确区分P′波，则可分为房性或交界性心动过速。1.缺血型T波改变•巨大高耸T波:发病后数分钟至数小时出现•冠状T波(两肢对称的尖深的倒置T波）——“箭头”状2.损伤型S-T段移位•S-T段弓背向上明显抬高，甚至形成单向曲线。•——“红旗飘飘”3.坏死型Q波改变•Q波异常增宽加深（宽度≥0.04s,深度≥1/4R),R波振幅降低甚至消失而呈QS型。早期(超急性期)梗死后数分钟或数小时内•T波高耸或S-T段斜行上升，不出现异常Q波。急性期梗死后数小时或数日，可持续数周•S-T段抬高呈弓背型，T波倒置并加深，出现异常Q波近期(亚急性期)梗死后数周至数月•S-T段恢复，坏死型Q波存在。倒置T波加深、变浅。陈旧期(愈合期)梗死3～6个月之后或更久•T波恢复直立或趋于恒定不变，常遗留坏死型Q波。常见的梗死部位及其相应导联：前间壁：V1、V2(V3)前壁：V3、V4、V5下壁(膈面)：Ⅱ、Ⅲ、aVF侧壁：Ⅰ、aVL、V5（V6）正后壁：V7、V8、V9(V1、V2出现高R波)。以上各部位均是针对左心室而言。出现的导联越多，表示梗死的范围越广泛。正常胸部正位片1、胸廓（软组织、骨骼）2、肺肺野（上、中、下野，内、中、外带）肺门（组成：肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴组织）肺纹理（主要组成：肺动脉及其分支）胸膜纵膈横膈大叶性肺炎：1、充血期：可无异常发现；2、实变期：大片状均匀的密度增高影，边缘清晰，形状与肺叶轮廓一致；3、消散期：实变区密度逐渐减退，表现为散在、大小不等、分布不均的斑片状阴影。支气管肺炎：肺纹理增强，边缘模糊；两下肺野可见小点片状渗出性病灶。支气管肺炎中心型肺癌1、瘤体征象：肺门肿块2、阻塞征象：阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张3、转移征象：肺门、纵膈淋巴结肿大周围型肺癌1、瘤体征象：肺内出现肿块，边缘不规则（分叶征、切迹征、毛刺征、兔耳征）2、阻塞征象：瘤体周围出现片状密度增高影3、转移征象：肋骨、胸膜周围型肺癌气胸：被压缩的肺与胸壁之间的胸腔呈高度透亮带，其内无肺纹理，透亮带内侧可见到被压缩的肺组织边缘。高血压性心脏病：主动脉球突出；心腰凹陷；左心室增大。—“靴型心”骨折：骨骼连续性中段。肱骨干骨折高血压性心脏病右侧多发肋骨骨折伴气胸三大常规血清电解质血脂、血糖肝功能肾功能心肌酶谱血、尿淀粉酶乙肝病毒标志物脑脊液胸水、腹水检查红细胞（RBC）、血红蛋白(Hb)白细胞（WBC）1、计数：4~10x109/L2、分类：粒细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞淋巴细胞单核细胞3、临床意义（1）中性粒细胞增多：病毒感染尤化脓，损伤出溶血，中毒白血病，消化道肿瘤，移植寄生虫。减少：伤流麻肝痘，病毒与原虫，理化和药物，再障粒乏症，自身免疫病，脾功能亢进。（2）嗜酸性粒细胞增多：变态反应性疾病、寄生虫病、某些血液病减少：伤寒、应激状态、休克等（3）嗜碱性粒细胞增多：（少见）某些血液病（4）淋巴细胞增多：某些病毒或杆菌感染，血液病，急性传染病恢复期减少：应以皮质激素、接触射线、免疫缺陷（5）单核细胞增多：感染、血液病血小板（PLT）1、计数：100~300x1012/L2、临床意义（PLT减少）（1）生成障碍：再障、急性白血病；（2）破坏亢进：原发性血小板减少性紫癜、脾亢进；（3）消耗过多：DIC、血栓性血小板减少性紫癜；（4）分布异常：脾肿大、血液稀释尿量：正常成人为1000~2000ml/24h1、多尿（2500ml/24h）意义：生理性病理性—糖尿病、尿崩症、慢性肾小球肾炎等2、少尿（400ml/24h或17ml/h）或无尿（100ml/24h）意义：（1）肾前性—休克、脱水、心衰、肾动脉栓塞（2）肾性—肾炎、肾衰竭（3）肾后性—尿路梗阻（结石、肿瘤等）尿颜色和透明度尿比重1、正常值：1.015~1.0252、病理性意义：升高—急性肾炎、糖尿病、蛋白尿等降低—尿崩症（1.003）、慢性肾炎等张尿（1.010）—肾实质严重损害尿蛋白1、定义：24小时0.15g/24h2、临床意义：各种肾小球疾病、肾小管损伤、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、大面积心梗、严重骨骼肌创伤等尿糖和尿酮体1、血糖升高性糖尿：多见于糖尿病短时间内大量摄入糖或应激状态下也可见到尿糖阳性2、尿酮体：糖尿病酮症酸中毒呈强阳性妊娠剧烈呕吐、重症不能进食也可为阳性尿细胞1、红细胞（1）尿镜检3个为镜下血尿（2）意义：肾小球肾炎、膀胱炎、结石、结核、狼疮肾、紫癜肾、肿瘤等2、白细胞（1）尿镜检5个为脓尿（2）意义：泌尿系感染管型粪便颜色及性状水样便：感染性或非感染性腹泻米泔样便：霍乱病人黏液脓（血）便：痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌胨状样便：肠易激综合症鲜血便：肠道下段出血柏油样便：上消化道出血灰白色便：阻塞性黄疸绿色样便：乳儿隐（潜）血试验1、正常人阴性2、意义：（1）阳性见于消化性溃疡活动期、胃癌、钩虫病、出血性疾病等（2）假阳性见于服用铁剂、动物血或肝脏、大量绿叶蔬菜血钾：3.5~5.1mmol/L意义：（1）升高—肾功能不全、严重溶血或组织损伤、缺氧、代谢性酸中毒（2）降低—低钾饮食、禁食或厌食严重呕吐、腹泻、应用利尿剂大量应用胰岛素血钠：136~146mmol/L意义：（1）升高—输入含钠盐的液体过多、肾上腺皮质功能亢进、原发性醛固酮增多症、脑外伤等（2）降低—胃肠道丢失：幽门梗阻、吐泻排出过多：严重肾盂肾炎、肾小管损害、肾上腺皮质功能不全皮肤失钠：大量出汗、大面积烧伤抗利尿激素过多：肾病综合征、肝硬化腹水血钙：2.25~2.75mmol/L意义：降低—摄入不足和吸收不良吸收障碍妊娠后期肾脏疾病：累及肾小管代谢性碱中毒血清总胆固醇（TC）TC升高临床意义：冠心病、动脉硬化糖尿病、肾病综合征血清甘油三酯（TG）TG升高临床意义：冠心病、动脉硬化、肥胖症、糖尿病、肾病综合征高密度脂蛋白降低见于心脑血管疾病、糖尿病、肝炎低密度脂蛋白升高是动脉粥样硬化的潜在危险因素正常值：血清3.9~6.1mmol/L意义：1、生理性升高：餐后、高糖饮食、剧烈运动生理性降低：饥饿2、病理性升高：糖尿病、其他内分泌疾病、应激性高血糖、肝源性高血糖病理性降低：胰岛细胞瘤急性肝炎、肝坏死急性酒精中毒总蛋白、白蛋白、球蛋白临床意义：1、急性或局灶性肝损伤2、慢性肝病3、肝外因素：低蛋白血症—摄入不足或消化不良、肾病综合征、烧伤、大出血血清结合胆红素和总胆红素总胆红素反映黄疸程度黄疸的类型：溶血性、肝细胞性、阻塞性转氨酶（谷丙、谷草）升高意义：1、肝脏疾病急性病毒性肝炎：ALT、AST明显升高（胆酶分离）慢性病毒性肝炎：轻度上升或正常肝硬化、酒精肝、药物肝、脂肪肝、肝癌2、心肌梗死：（1）急性心梗6~8小时AST升高，18~24小时达高峰，4~5天后正常（2）再次升高提出梗死范围扩大或新的梗死发生3、其他疾病：骨骼肌疾病、肺梗死、肾梗死、胰腺炎等尿素氮（BUN）意义：1、肾前性：脱水、心功能不全、休克、水肿急性传染病、脓毒血症、上消化道大出血2、肾脏疾病：慢性肾炎、肾动脉硬化、肾结核3、肾后性：尿路结石、泌尿生殖系统肿瘤肌酐（Cr）内生肌酐清除率—肾小球损害的敏感指标Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]女性按计算结果×0.85。（血肌酐）注：计算过程中应注意肌酐的单位肌酸激酶测定肌酸激酶同工酶测定肌酸激酶异型测定乳酸脱氢酶测定乳酸脱氢酶同工酶测定临床常用：肌酸激酶及其同工酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、谷草转氨酶等标志物的测定及意义“一三五，大三阳；一四五，小三阳”乙肝病毒DNA测定提示：病毒处于复制期临床意义：1、急性胰腺炎：血清淀粉酶最早升高（6~12小时），尿淀粉酶12~24小时升高2、任何原因所致的胰管阻塞（一）心电图室“危急值”项目（二）放射科“危急值”项目（三）检验科“危急值”项目（四）超声科“危急值”项目1、急性心肌缺血ST段下移≥0.20mv（不适宜平板）2、急性心肌梗死3、致命性心律失常（1）心室扑动、颤动（2）频发多源、多形室性心动过速（3）多源性、ront型室性早搏（4）频发室性早搏并Q-T间期延长（5）预激伴快速心房颤动（6）心室率大于180次/分的心动过速（7）一度房室传导阻滞伴双分支传导阻滞（8）高度及三度房室传导阻滞（9）心室率小于40次／分的心动过缓（10）大于3秒的心室停搏1、一侧肺不张2、气管、支气管异物3、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）4、急性肺水肿5、心包填塞、纵隔摆动6、急性主动脉夹层动脉瘤7、食道异物8、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）9、外伤性膈疝10、严重骨关节创伤:（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；（3）骨盆环骨折。项目范围单位血红蛋白＜60＞200（＞220新生儿）g/L白细胞＜2.0＞25.0109/L血小板(