2013心力衰竭诊治

心力衰竭诊治进展慢性心力衰竭的诊治流行病学“五高”：发病率高、致残率高、死亡率高、住院率高、治疗费高一种世界性流行病全球公共健康的主要难题心血管疾病的最后战场流行病学患病率为1%～2%，年龄＞75岁，高达10%过去40年，心衰引起死亡增加6倍心力衰竭住院率占同期心血管病的20%，死亡率占40%心力衰竭患病率逐年增高老龄化现代治疗技术的进步高血压知晓率低、治疗率低、控制率低预防工作不够初始心肌损伤心肌梗死血液动力负荷过重炎症继发性介导因素去甲肾上腺素、血管紧张素机械应激、内皮素炎症性细胞因子、氧化应激心肌重构心肌细胞肥大胚胎基因表型心肌细胞凋亡细胞外基质变化疾病进展症状并发症死亡病理生理机制心衰是一种进行性疾病，自身不断发展（selfperpetuating）心衰的分期A期（Pre-HeartFailure）：心衰高危人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。B期（Pre-ClinicalHeartFailure）：已发展成结构性心脏病，但从无心衰的症状和(或)体征。C期（ClinicalHeartFailure）：已有结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和(或)体征；或目前虽无心衰的症状和(或)体征，但以往曾因此治疗过。D期（RefractoryHeartFailure）：有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。心衰分期的意义是对NYHA心功能分级的补充，而非替代。NYHA分级：主要针对C和D阶段的患者。分期：包括了危险因素（A）和心脏结构变化（B）阶段，ABCD四期包括了心衰发生和进展的全过程，提供了从防到治的全面概念。更加注重从源头和进程上阻断心衰的发生和发展。心衰各期的防治措施A期：控制危险因素和原发病，可用ACEI或ARB。B期：A期的措施，酌情应用ACEI或ARB、ß受体阻滞剂，冠状动脉血运重建术，瓣膜置换或修补术，ICD。C期：A、B期的措施，并常规应用利尿剂、ACEI、ß受体阻滞剂，酌情加用地高辛。醛固酮受体拮抗剂、ARB、肼苯达嗪/硝酸酯（2009AHA）可用于某些选择性患者。CRT、ICD可选择合适的病例应用。D期：A、B、C期的措施，并可应用心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药、超滤法或血液透析。处理重要的合并症（睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等）。心功能评估NYHA心功能分级6分钟步行试验：安全、简便、易行，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后。6分钟步行距离＜300m提示预后不良＜150m重度心衰150-450m中度心衰450m轻度心衰血浆脑钠肽(BNP)和N端前体脑钠肽（NT-proBNP）测定心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及其N端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalsequenceN-端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18minWALLSTRESSt1/2=60-120minBNP与NT-proBNP的合成与分泌BNP/NT-proBNP检测的意义（1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，——心衰可能性很小，其阴性预测值为90%如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L——心衰可能性很大，其阳性预测值为90%急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低——几乎可以除外急性心衰的可能性BNP/NT-proBNP检测的意义（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。（3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。心衰治疗决策的演变短期改善血液动力学:20世纪90年代以前，治疗以洋地黄强心药及利尿剂为主。20世纪70年代到90年代，治疗以血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物为核心。长期生物学治疗:20世纪90年代以后，认识到心衰时交感神经和RAAS激活、体液因子分泌增多的不利作用。修复衰竭心肌的生物学性质，阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环是治疗的关键。目前治疗核心——以ACEI、β-阻滞剂等神经内分泌拮抗剂为主慢性收缩性心力衰竭的治疗一般治疗药物治疗非药物治疗一般治疗去除诱发因素：注意监测体重：如３天内体重增加２公斤以上，应考虑钠、水潴留(隐性水肿)，需加大利尿剂剂量调整生活方式：心理和精神治疗：氧气治疗：慢性心衰无应用指征（III类，A级）一般治疗避免使用下列药物：非甾体类抗炎药、COX－２抑制剂；皮质激素；I类抗心律失常药物；大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂；“心肌营养”药，包括辅酶Q10、左卡尼丁、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，疗效尚不确定，且与治疗心衰的药物之间可能有相互作用，不推荐使用(Ⅲ类，C级)。药物治疗利尿剂(I类，A级)血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂β受体阻滞剂(I类，A级)地高辛(Ⅱa类，A级)醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类，B级)其他药物利尿剂是心衰治疗的基础缓解症状最迅速，但不能改善心脏重塑和生存率所有有液体潴留证据或原先有液体潴留者均应使用必须与ACEI和β受体阻滞剂联合应用抑制交感和RAAS的药物是心衰治疗的关键改善症状改善心功能阻止或逆转左室重塑提高生存率此类药物包括：ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂ACEIACEI是治疗心衰的基石和首选药物慢性心衰患者都必须终身应用，包括B期无症状性心衰和A期人群。从小剂量开始，直至目标剂量或患者能够耐受的最大剂量。注意监测血压、血钾和肾功能。大量证据表明ACEI对心衰益处明显♦39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验荟萃分析：包括8308例心力衰竭患者所有39项试验均证实，在利尿剂基础上加用ACEI，均能改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，使死亡的危险性平均下降24％(95%可信限13~33%)亚组分析进一步表明，ACE抑制剂能延缓心肌重构，防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》ChinJCardiol,January2002,Vol.30No.139项试验的荟萃分析结果显示了ACEI对心衰的显著益处ACEI组降低24％P0.001ACEI降低35％P0.001因心力衰竭住院或死亡总死亡率JAMA,May10,1995;273(18):1450-6起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10~20mg,bid福辛普利5~10mg/d20~40mg/d培多普利2mg/d4~8mg/d喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利2.5mg/d5mgbid或10mg/d苯那普利2.5mg/d5.00~10.0mgbid治疗心力衰竭的ACEI及其剂量注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的ACEI血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）近年来的试验结果提高了ARB类药物在心衰治疗中的地位CHARM替代试验（2028例）：不能耐受ACEI的心衰患者换用坎地沙坦，使主要终点降低23%。Val-HeFT试验（5010例）：在ACEI基础上加缬沙坦，死亡和病残联合终点降低13%；未用ACEI亚组死亡率亦下降。VALIANT试验（14,703例）：AMI后心衰患者，缬沙坦与卡托普利有相等降低死亡率效益。ARBARB可用于不能耐受ACEI的患者，但在心力衰竭的治疗中不主张取代ACEI。应用要点：ARB可用于A期患者，以预防心衰的发生；亦可用于B、C和D期患者。不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗；对于常规治疗(包括ACEI)后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可加用ARB。从小剂量起，增至推荐剂量和可耐受最大剂量。需监测血压、肾功能和血钾ARB剂量药名起始剂量及用法目标剂量及用法坎地沙坦4~8mg1次/d32mg1次/d缬沙坦20~40mg2次/d160mg2次/d氯沙坦25~50mg1次/d50~100mg1次/d厄贝沙坦150mg1次/d300mg1次/d替米沙坦40mg1次/d80mg1次/d奥美沙坦10~20mg1次/d20~40mg1次/dβ受体阻滞剂是慢性心衰治疗中必不可少的药物：NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ级均需无限期使用，NYHAⅣ级待病情稳定后使用应在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂目标剂量：清晨静息心率55～60次/分，不能按照患者治疗反应来确定剂量监测：心率、血压、液体潴留推荐使用的β受体阻滞剂制剂、剂量起始剂量目标剂量酒石酸美托洛尔6.25mg,tid50mg,tid琥珀酸美托洛尔12.5-25mg/d200mg/d比索洛尔1.25mg/d10mg/d卡维地洛尔3.125mg,bid25mg,bid♦ACE抑制剂治疗心衰每治疗74例可防止1例死亡相对危险↓24%♦ACE抑制剂合并阻滞剂治疗心衰每治疗21例可防止1例死亡相对危险↓36%β受体阻滞剂与ACEI应用顺序两种药物的合用孰先孰后并不重要，关键是二药合用才能发挥最大益处。在应用低或中等剂量ACEI的基础上，及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。地高辛是正性肌力药中唯一长期治疗不增加死亡率的药物，应用目的是改善症状。应用要点：不主张早期应用。适用于ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂治疗仍有症状的心衰患者和心衰伴快速心室率房颤患者。多采用维持量疗法，0.125mg-0.25mg/d。地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。醛固酮受体拮抗剂RALES试验（1999）：NYHAⅢ或Ⅳ级患者1663例，在ACEI基础上加小剂量螺内酯（12.5-25mg），随访2年，死亡相对危险降低30%，因心衰住院下降35%。EPHESUS研究（2003）：LVEF≤40%心梗14天内患者6600例，用新一代选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮，1年时可降低全因死亡危险15%，以心梗后3-7天内应用效果较好。提示在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步抑制醛固酮的有害作用，可望产生更大益处。醛固酮受体拮抗剂应用要点适用于NYHAⅢ-Ⅳ级的中、重度心衰患者；AMI后并发心衰且LVEF40%患者亦可应用。螺内酯起始量10mg/d，最大剂量为20mg/d,可隔日给予。应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。应用中应监测血钾和肾功能，血钾＞5.5mmol/L即停用或减量。一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。神经内分泌抑制剂的联合应用ACEI＋β受体阻滞剂：有协同作用，尽早合用ACEI＋ARB：有争论，临床试验结论并不一致ACEI＋ARB＋醛固酮受体拮抗剂：缺乏证据，增加肾功能异常和高钾血症的危险。ACEI＋醛固酮拮抗剂＞ACEI＋ARBACEI＋ARB＋受体阻滞剂：无证据表明对心衰患者预后不利。其他药物血管扩张剂：无特殊作用，仅对不能耐受ACEI的患者可考虑选用，不主张应用ɑ-受体阻滞剂。钙通道阻滞剂缺乏CCB治疗心衰的有效证据，不宜应用。心衰患者并发高血压或心绞痛需用CCB时，可选择氨氯地平和非洛地平。正性肌力药物静脉应用：对慢性心衰患者不主张长期间歇静脉滴注。D期患者可作为姑息疗法应用。心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用3～5天。非药物治疗心脏再同步化治疗(cardiacresynchronizationtherapy，CRT)埋藏式心律转复除颤器(implanab