0204陈香美抑制RAS对延缓

抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用★慢性肾脏病（CKD）的概念及分期★肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)★抑制血管紧张素Ⅱ的肾脏保护作用★用ACEI类药物治疗CKD时注意事项慢性肾脏病概念1.肾脏损害（结构或功能异常）超过3个月，有或无肾小球滤过率下降2.肾小球滤过率＜60ml/min•1.73m2超过3个月，有或无肾脏损害证据阶段疾病状态GFR1期肾损害GFR正常/增加≥902期肾损害GFR轻度下降60893期GFR中度下降30594期GFR重度下降15295期肾衰竭＜15注GFR肾小球滤过率(ml/min•1.73m2）慢性肾脏病分期★慢性肾脏病（CKD）的概念及分期★肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)★抑制血管紧张素Ⅱ的肾脏保护作用★用ACEI类药物治疗CKD时注意事项肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡACE非ACE动脉收缩交感兴奋醛固酮↑阻力容积肾素-血管紧张素-醛固酮系统♣循环肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)通过内分泌途径发挥作用，在高血压发病中具有重要意义♣器官局部肾素-血管紧张素系统(RAS)通过旁分泌途径发挥作用，在器官局部损伤上具有重要意义肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾脏具有完整的局部RAS系统，包括肾素、血管紧张素原、血管紧张素转化酶（ACE）及血管紧张素Ⅱ受体（AT1R）★慢性肾脏病（CKD）的概念及分期★肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)★抑制血管紧张素Ⅱ的肾脏保护作用★用ACEI类药物治疗CKD时注意事项应用ACEI类药治疗CKD适应证：♣降低系统高血压♣减少尿蛋白排除♣延缓肾损害进展抑制血管紧张素Ⅱ保护肾脏机制：♣血压依赖性保护机制♣非血压依赖性保护机制肾脏保护ACEI类药物降血压机制血管扩张血容量↓醛固酮↓交感兴奋↓ACE缓激肽↑降解产物↓AⅠAⅡ↓①②④③血压依赖性肾脏保护机制CKD时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易传入肾小球内，导致高压、高灌注、高滤过，促进肾小球硬化发生降低系统高血压即可间接降低球内“三高”，保护肾脏ACEI能直接扩张出、入球小动脉扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉→降低球内“三高”，从而保护肾脏非血压依赖性肾脏保护机制球内压尿蛋白入球小动脉毛细血管袢肾小囊出球小A扩张出球小动脉改善肾小球滤过膜选择通透性AⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性ACEI阻断了AⅡ生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过非血压依赖性肾脏保护机制AⅡ刺激肾小球细胞增加细胞外基质（ECM）产生AⅡ刺激纤溶酶原激活剂抑制物(PAI）生成→纤溶酶原激活剂tPA被抑制→纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少→ECM降解减少ACEI阻断了AⅡ的上述致病作用，故能减少ECM蓄积非血压依赖性肾脏保护机制降低肾小球内“三高”间接效应直接效应改善肾小球滤过膜选择通透性减少细胞外基质蓄积血压依赖非血压依赖非肾小球血液动力学效应肾小球血液动力学效应抑制AⅡ的肾脏保护作用机制①减低肾小球内“三高”②改善肾小球滤过膜选择通透性③减少细胞外基质蓄积抑制AⅡ的肾脏保护作用机制延缓肾损害进展减少尿蛋白排泄ACEI治疗疗效：ACEI试验（1993，Lewis等，1型DN）AIPRI试验（1996，Maschio等）REIN试验（1997-99,3篇论文）ACEI与CCB比较：AASK试验（2001,Wright等,高血压肾病）ESPIRAL试验（2001,Marin等）J-MIND试验（2001,Baba等,2型DN）ACEI治疗CKD的循证医学试验★慢性肾脏病（CKD）的概念及分期★肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)★抑制血管紧张素Ⅱ的肾脏保护作用★用ACEI类药物治疗CKD时注意事项拟讨论：♣降血压治疗的注意事项♣保护肾脏治疗的注意事项♣防治ACEI药物副作用血压一定必须降达靶目标值：•尿蛋白≥1克/日时,平均动脉压应控制达92mmHg（125/75mmHg）以下•尿蛋白＜1克/日时，平均动脉压应控制达97mmHg（130/80mmHg）以下•收缩压（及脉压）降低更重要降血压治疗的注意事项为有效降压应多种药物联合应用：•首选ACEI（或ARB)•与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留明显时）•再与CCB配伍应用•上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，选择应用其它降压药降血压治疗的注意事项血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dl血压超过降压目标15/10mmHgScr≥1.8mg/dlACEI/ARB+噻嗪利尿剂ACEI/ARB+襻利尿剂血压仍不能达到目标加长效CCB(增加至中等剂量)若达标，则继续药物联合治疗AmJKidneyDis2000;36:646-661降压药物配伍流程图加小剂量的-阻滞剂或,-阻滞剂若原用非双氢吡啶CCB则改为双氢吡啶CCB血压仍未达到目标值加长效-阻滞剂或向高血压专科医师咨询基础心率≥70/分血压仍不能达到目标基础心率70/分AmJKidneyDis2000;36:646-661•为保护肾脏进行治疗时，ACEI类药剂量应较降血压时大•为更有效保护肾脏，可以与血管紧张素受体拮抗剂（ARB）合用保护肾脏治疗时的注意事项一般注意事项：•开始用药剂量要小，无副作用后再逐渐加量，对老年人尤应如此•血清肌酐＞3mg/dl的CKD病人，原则上不应用ACEI药物治疗•肾功能不佳的CKD病人用ACEI时，要高度警惕高钾血症发生•部分病人可出现严重咳嗽，必要时停药防治ACEI药物副作用出现血清肌酐(SCr)上升时注意事项：•SCr升高幅度＜30％，常发生用药头2月内，是正常药物反应勿停药！•SCr升高幅度＞30∼50％，常发生于出现肾缺血时，是异常反应必须处理防治ACEI药物副作用肾缺血常见病因：•过度利尿，腹泻呕吐→脱水•肾病综合征→有效血容量不足•严重左心衰竭→心搏出量减少•非甾类消炎药→入球小动脉收缩•肾动脉粥样硬化→肾血流灌注减少防治ACEI药物副作用肾缺血导致SCr异常增高的处理：暂时停用ACEI，纠正肾缺血肾缺血被纠正肾缺血不能纠正再用ACEI禁用ACEI防治ACEI药物副作用谢谢！