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7月四起事故学习材料人力资源部2016年08月前言根据石化公司2016年7月份QHSE专业例会要求，结合近期4起事件及公司化工三厂窜油事件，针对性加强员工的安全教育和培训，使员工牢固树立安全红线意识，消除一切麻痹侥幸心理，坚决杜绝盲目、蛮干、冒险等不安全行为，做到操作和作业要受控。人力资源部特将近期发生的事故事件收集并制作成课件，现分发至各单位供员工学习。要求各单位认真组织学习，形成学习签字记录存档。目录一、乙烯厂聚烯烃一联合车间聚丙烯装置“7.4”着火事故二、中油一建在60万加氢裂化配电室“7·11”承包商灼伤事故三、乙烯厂储运联合车间液体储运装置MTBE储罐95-T-1003B脱水包下水口着火事件四、乙烯厂聚烯烃一联合车间“7.21”氮气窒息事故五、化工三厂7.17环戊烷罐窜油事件一、乙烯厂聚烯烃一联合车间聚丙烯装置“7.4”着火事故聚丙烯装置“7.4”着火事故1.事故经过2016年7月4日4时50分左右，乙烯厂聚烯烃一联合车间聚丙烯装置工艺三班外操张绪虎在聚丙烯装置现场库房外，发现包装厂房顶部平台有白烟冒出，赶到包装厂房顶部，看到35-K-5005风机入口消音器处着火冒烟，张绪虎汇报班长潘晓光。潘晓光通知挤压班长张少伟对35-K-5003A/B、34-K-5005/6、35-K-5005/6等六台风机进行停机处理。并启动车间应急响应，开展现场应急处置。关闭35-K-5005风机出口手阀，使用现场干粉灭火器进行灭火处理。5时13分，消防队到达现场处置，5时43分明火扑灭。聚丙烯装置“7.4”着火事故2.事故原因（1）直接原因淘析风机35-K-5005长期停运，出口消音器内积聚的碎屑氧化降解，产生烃类气体。风机启动后出口手阀开度较小，碎屑堵塞风机出口，温度上升，烃类积聚，发生闪燃后引燃风机入口消音器内残留聚丙烯物料，是事故发生的直接原因。（2）间接原因2015年6月大检修开工后，35线产品质量正常，淘析风机停运。风机出口控制蝶阀35-XV-50340关闭不严，出口手阀留有1-2扣开度，送料期间聚丙烯碎屑从淘析器反窜到风机进出口消音器及管道内，造成碎屑积聚。聚丙烯装置“7.4”着火事故3.管理原因（1）车间对淘析系统管理要求粗放，仅要求日常巡检和转动设备定期润滑、更换皮带，风机启停依据通用设备操作卡。没有编制详细的操作规程和操作卡。（2）车间对淘析系统长期备用存在的风险认识不足，没有辨识出碎屑积聚可能带来的危害。车间安排该系统投用前检查清理，发现入口消音器和风机蜗壳内积存碎屑，仅对该部位进行清理，未重新组织评估，未对淘析风机出口管线、阀门和出口消音器检查清理。（3）车间设备技术员梁江涛专业管理能力不足。在组织淘析风机系统检查过程中，发现入口消音器窜入粉末，未汇报车间主管领导，重新制定检查计划，就安排班组启动风机。二、中油一建在60万加氢裂化配电室“7·11”承包商灼伤事故加氢裂化配电室“7·11”承包商灼伤事故1.事故经过2016年7月7日17时30分，在汽油产品质量升级改造项目协调会上，确定中油一建开始60万加氢裂化配电室改造工作，炼油厂电修车间配合施工。7月8日，高迪浩对中油一建电气班8名作业人员进行施工方案技术交底，技术交底按照审批的《独山子石化公司汽油产品质量升级改造项目配电室改造施工方案》进行交底，方案为全停电。7月8日下午，电修车间班组项目负责人宋国威构建第二种工作票，班长何军签发。参与电缆拆除8名施工人员在第二种工作票上确认签字。加氢裂化配电室“7·11”承包商灼伤事故从7月8日下午开始进行拆除工作，至7月10日拆除14个盘柜的电缆，7月11日10时30分，继续进行拆除作业，作业过程中，中油一建施工人员彭超发现B15-A1（P1101A）低压配电柜的电缆接地线未拆除，11时15分，其使用梅花扳手卸接地线固定螺帽时，扳手触碰到盘柜隔离屏内的分支母线，引起单相接地短路，配电室0.4kVI段进线跳闸，彭超左前臂灼伤。加氢裂化配电室“7·11”承包商灼伤事故2.事故原因（1）直接原因配电柜B15盘柜分支母线带电，作业人员彭超在使用梅花扳手拆除盘柜底部B15-A1（P1101A）电缆接地线固定螺帽时，扳手从屏护底部空隙（梅花扳手长27cm，电缆接地线固定螺帽距离屏护15cm，屏护底端距离地面有15cm空隙）触碰到分支母线，发生单相接地短路，引起电弧，是事故发生的直接原因。加氢裂化配电室“7·11”承包商灼伤事故（2）间接原因中油一建没有按照已经制定、审批的施工方案内容申请“一段变压器及一段母线停电”；炼油厂电修车间在接到中油一建“进配电室拆除电缆”工作时，没有审查中油一建的施工方案；60万加氢裂化装置是停工装置，其配电室是可以做到分段对母线全部停电的，但是炼油厂电修车间没有认真吸取“4.14”事故教训，没有采取一段母线全部停电的方式，而是简单的以正常运行装置的管理要求，按照第二种工作票采取措施，致使作业的盘柜B15分支母线始终带电,致使交出了能量隔离不彻底工作界面。加氢裂化配电室“7·11”承包商灼伤事故3.管理原因（1）变更管理不严格，致使出现低压配电柜带电作业。中油一建制定并经过监理审批的《配电室改造施工方案》中停电措施是“一段变压器及一段母线停电”，即盘柜全部停电；中油一建高迪浩对作业人员施工技术交底也是按照盘柜全部停电进行交底。该方案没有告知炼油厂电修车间。7月8日，中油一建高迪浩联系炼油厂电修车间副主任张思俊要进行机泵电缆拆除作业，由于该低压配电柜内还带有装置照明、空调、仪表等办公生产用电，张思俊按照正常的低压配电柜检修程序，要求中油一建办理第二种工作票，进行低压配电柜内局部带电工况下的电缆拆除作业。加氢裂化配电室“7·11”承包商灼伤事故作业工况从方案中的“盘柜全部停电”变更为“局部断电，母线带电”后，中油一建电气技术员高迪浩，建立监理李力未提出异议，未履行任何变更程序，也未重新开展风险评估，未制定局部带电工况下的针对性措施，变更管理形同虚设。（2）施工组织管理混乱，变更风险没有受控。当施工工况发生重大变更后，中油一建电气技术员高迪浩没有按照程序向工程项目管理部汇报，监理李力没有向总监理工程师和工程项目管理部汇报，也没有在每天的协调会上汇报，两个人就安排了重大变更。在工况发生变更后，中油一建电气技术员高迪浩仍然按照原来施工方案进行技术交底，技术交底形式化。加氢裂化配电室“7·11”承包商灼伤事故技术交底记录只有8人签名，与第二种工作票上作业人员签名不一致，参与作业的王瑞波、彭超未在交底记录签名。工程项目管理部对工作重安排，轻落实，对现场施工管理主观认为属地的安全管理严格，就放松了管理，存在依靠思想；对该作业的重大方案变更，没有引起足够的重视，没有坚持原方案全部断电原则，现场管理粗放；对中油一建和新疆寰球工程公司出现的典型违章行为监管失察，对违反工作程序的行为监管不力，对危险作业的执行监管不到位，致使现场出现诸多违章行为，存在管理失职现象。加氢裂化配电室“7·11”承包商灼伤事故（3）逾越程序作业，未批准先作业。中油一建编制的《配电室改造施工方案》编制日期为7月10日，中油一建项目经理聂红伟7月8日就在“施工方案报审表”上签字盖章；寰球监理李力实际上是7月11日在“施工方案报审表”上签字，但是签字日期却写在7月8日；7月11日上午总监理工程师姚向群“施工方案报审表”上审核签字同意，至此才完成施工方案的审批程序。而7月8日，中油一建就已经完成技术交底，并已开展拆除电缆的施工作业，交底和作业都提前于施工方案的审核，属于没有有效方案就开始作业的典型违章，中油一建、寰球监理在方案审批上弄虚作假，不认真履行责任，明知方案没有审批完，就同意进行作业，逾越程序，带头违章。加氢裂化配电室“7·11”承包商灼伤事故（4）作业危害识别不全。开具第二种工作票中，提出与相邻带电体做好隔离措施，中油一建、炼油厂电修车间仅做了B15-A3的防护隔离措施，没有识别到接地线固定螺栓与分支母线屏护距离仅15cm，且屏护底部有15cm空隙，使用梅花扳手（长27cm）拆卸时，可能发生的触碰风险，没有制定有针对性的防护措施，危害识别有漏洞,防护措施不全面。（5）作业监管不严。中油一建电气人员苏小飞实际参与拆除电缆作业，但没有在第二种工作票作业人员中签字，炼油厂电修车间监护人没有认真检查核对作业票人员信息，致使出现非作业许可人员参与作业，监管不到位。加氢裂化配电室“7·11”承包商灼伤事故（6）现场作业工具使用不当中油一建员工明知是在临近带电体工况下进行拆线作业，使用的是普通扳手，未根据作业危害特点选择使用绝缘工具，作业安全措施存在欠缺。炼油厂电修车间对中油一建工器具的使用没有提出要求，监管有遗漏。三、乙烯厂储运联合车间液体储运装置MTBE储罐95-T-1003B脱水包下水口着火事件乙烯厂液体储罐脱水包下水口着火事件1.事件经过2016年7月12日15:00分左右，储运联合车间储运装置工艺三班班长张永刚行至95-T-1004A罐西侧时，闻到一股塑料烧焦的味道。检查发现95-T-1004A罐斜对面的MTBE罐（位号95-T-1003B）脱水包下水口池壁内侧有明火，伴随黑烟。张永刚立即通过对讲机告知内操古丽斯亚95-T-1003B罐脱水包下水口池壁内着火，指令立即启动应急预案，同时开启罐区南侧消防水炮进行灭火处理。15:11分明火扑灭。2.事件原因（1）直接原因车间自2015年7月轻质油罐隐患治理项目实施前，对该罐组所有地漏、下水井系统用毛毡、黄土进行封堵处理，施工结束后也未解除。脱水包下水口池内积存有少量的油泥，加之冬季热媒水排放，封堵使用的毛毡、黄土吸附油品，遇高温天气发生自燃是着火的直接原因。（2）管理原因对长期封堵可能带来的危害认识不足。项目实施完成后，未及时解除封堵，未对下水系统进行冲洗、清理。6月份，95-T-1004A罐进行改造施工，车间也未重新对下水系统进行封堵，造成封堵用毛毡长期吸附油气。乙烯厂液体储罐脱水包下水口着火事件四、乙烯厂聚烯烃一联合车间“7.21”氮气窒息事故乙烯厂聚烯烃车间“7.21”氮气窒息事故1.事故经过乙烯厂聚烯烃一联合车间聚丙烯装置35线检修，根据检修施工进度，7月21日15时，35-R-2001反应器粉料装填完毕，可以进行封人孔作业。15时50分，麻赓在RAP系统中将7月19日开具的“聚烯烃一联合车间聚丙烯装置35线聚合区反应器35R2001人孔拆装”作业票再版打印，交给曾少敏去现场监护封人孔作业。16时30分，中油六建施工人员钱新军、车怀成到达现场，看见曾少敏一人在现场，曾少敏确认了现场环境，在作业许可证现场确认检查表中的监护人一栏签字。乙烯厂聚烯烃车间“7.21”氮气窒息事故钱新军、车怀成移开35R2001人孔上的格栅过滤板，取下受限空间封堵牌，准备封人孔。此时，曾少敏看到35R2001反应器内有块料，就对钱新军说“你帮我看一下，我进去捡一下”，随后曾少敏在没有佩戴任何防护用具的情况下进入35-R-2001反应器内（反应器内为临氮环境），捡到块料扔出容器外，人刚站直，就瘫倒在35R2001反应器内的粉料上（距离人孔约1.4米）。钱新军、车怀成立即呼喊曾少敏，曾少敏没有应答，随立即呼喊在下层平台的车间人员。在下层平台的车间外操刘宁清，立即用对讲机呼叫代理值班长张绪虎。乙烯厂聚烯烃车间“7.21”氮气窒息事故张绪虎听到呼叫后，立即跑到现场，系挂好安全带，翻到35-R-2001反应器临时平台上，拿起临时平台上的拉料铲（长1.1米，一头为方铲，一头是T型手柄），站在人孔外，用T型手柄勾住曾少敏工作裤的裤腰处将其提拉至人孔处，此时外操艾来提拿着安全绳赶到现场，用安全绳绕过曾少敏腰部，和车怀成提拉绳子，将曾少敏拉出人孔放在临时平台上，张绪虎给曾少敏做胸外按压，赶到现场的麻赓给曾少敏做人工呼吸。16时43分，急救车到达现场，将曾少敏送医院抢救。乙烯厂聚烯烃车间“7.21”氮气窒息事故2.事故原因监护人曾少敏在没有作业许可，没有进行气体监测，没有采取任何防护措施的情况下，违反六大禁令，盲目作业，擅自进入35R2