如何进行护理评估

如何进行护理评估相关知识回顾主要内容护理评估目的意义护理评估类型方法内容护理评估实施方略护理评估的定义•护理评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。一、护理评估的目的和意义•护理评估是护理程序的第一步，评估的目的就是识别和获得来自病人的信息，使护士、病人、家属都能够清楚地了解病人健康和疾病等方面的问题，找出病人现存或潜在的健康问题，为明确护理诊断，制定护理计划提供依据。一、护理评估的目的和意义•评估的基本原则•遵循制度要求符合时间性，并记录在案。•评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，确定提供资料的对象。•注意尊重病人权利，保护病人隐私。•评估后及时分析整理资料，按规范填写记录单。一、护理评估的目的和意义1、称呼病人、做自我介绍2、说明评估的意义及所需时间3、按照程序进行提问4、进行护理体检5、对评估资料进行分析整理二、评估的方法和技巧评估的类型初评要点或连续性评估紧急评估阶段性评估评估的类型•初评：入院之后立即开始，如入院评估。目的是建立完整的基础资料，为确认问题和未来比较作参考。•要点或连续性评估：贯穿护理活动的过程，•如在院评估目的是尽早评估，以便确定一个特殊问题的状态，确定新的或将会发生的问题。评估的类型•紧急评估：当服务对象出现生理和心理危象时开始，如病情突然变化。•目的是确定威胁生命的问题。•阶段性评估：初评之后的几周或几个月开始，如健康咨询、健康教育等。•目的是将服务对象目前的状况与先前获得的基础资料进行比较，改进以后的护理措施。（二）评估的方法•1、观察法运用感官、知觉获取资料•2、交谈法•3、体格检查•4、查阅有关资料和文献（二）评估的方法•1、入院评估（初评）•称呼病人，做自我介绍•说明评估的意义及所需时间•按照自然、生活、心理和教育需求的顺序提问•护理体检：视、触、叩、听、嗅诊，生命体征•高危护理安全诱因评估•谢谢患者的配合，嘱患者休息礼貌告辞•分析-记录。注意：对于有价值的资料要进一步确认，如药物过敏史、既往手术史、既往疾病史等。弄清：病变部位、手术名称、疾病诊断。（二）评估的方法•2、在院评估（要点或连续性评估）•围绕评估目的观察、收集主观资料（患者、家属主诉）、•客观资料（体征、仪器、管路、体液及引流液等）•确认评估结果：现存或潜在的护理问题（护理诊断）、安全问题（高危风险）、健康问题等•围绕首优问题实施针对性告知、宣教、记录收集反馈，评价确认（三）评估内容•四史（三）评估内容现病史既往史遗传史过敏史（三）评估内容•五方面饮食•休息与睡眠•排泄•自理情况•嗜好及保健措施（三）评估内容六心理、社会•精神状态•对疾病的认识•心理状态•性格与交往能力•家庭关系•经济状况（三）评估内容•七体检•生命体征•身高•体重•一般状况•头、颈、胸腹•脊柱、四肢•神经系统三、护理评估实施方略•（一）护理工具的应用•1.自理能力评估•2.入院病人护理评估•3.压疮危险因素评估•4.患者跌倒坠床危险因素评估•5.营养评估•6.高危患者评估•7.心理评估三、护理评估实施方略•（二）认识专科常见病•1.疾病临床表现主要是什么？（识辨）•2.主要的并发症可能有哪些？（预测、预警）•3.高危患者的体征？（及时发现，准确应对）•4.常规性治疗原则和原理是什么？（心中有数）•5.护理要点是什么？（计划明确，措施科学）•6.特别关注要点是什么？（个体化护理）专科护士首先是一名“明白护士”！三、护理评估实施方略•（三）了解掌握患者心理需求•1.患者心理特征？•2.心理需求特点是什么？•3.文化背景、社会背景、家庭背景是什么？•4.重要的问题是什么？•哪些问题需要护士帮助解决？•哪些问题可以家属解决？•患者当前内心感受既是要解决的重要问题，什么办法解决？健康的一半是心理健康！三、护理评估实施方略三、护理评估实施方略入院病人护理评估单•科室_______床号______姓名________性别：□男□女年龄_________住院号________•一般状况：•入院时间：入院诊断：费用支付：□医保□自费□其他•入院途径：□门诊□急诊入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他___•教育：□文盲□小学□中学□高中□中专□大专及以上□学龄前职业•既往史：□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□其它•婚姻：□未婚□已婚□离婚□丧偶输血史：□无□有•过敏史：药物：□无□有•食物：□无□有□其他•护理体检：•生命体征：T______℃P_____次/分R____次/分BP________mmHg体重kg•意识状态：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□痴呆•呼吸：□正常□困难□端坐呼吸□气管切开□气管插管□吸氧□呼吸机辅助□其他•情绪：□稳定□淡漠□痛苦□紧张□焦虑□恐惧□抑郁□其他•睡眠：□正常□间断睡眠□失眠□服镇静剂□其他睡眠时间小时/天•体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位•□俯卧位）□其他•皮肤完整性：□正常□潮红□水肿□黄染□苍白□紫绀□皮疹□其他•□破损/（外伤、烧伤、烫伤）部位面积：•□压疮部位：分期：面积：•饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食•排便：□正常□便秘（1次/日；辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）•□失禁□造口（能否自理：□能□否）□其他•排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□尿少□尿频□留置尿管□其他•引流管：名称：□通畅□不通畅引流液颜色：•生活状况：•吸烟：□无□有饮酒：□无□偶尔□经常□每天•自理能力：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖ADL评分：•活动能力：□活动正常□辅助用具□残肢□下肢无力□中风病史□其他_____•疼痛评估：□无□有（部位：）•疼痛程度：□0分无痛；□1~3分轻微痛；□4~6分比较痛；□7~9分非常痛；□10分剧痛•入院护理指导：•入院介绍：□自我介绍□住院须知□病房环境设施□主管医护人员□作息时间□膳食服务□探视陪伴□安全管理□疾病相关知识□床单位使用□其他________•资料来源：□患者□亲属□朋友□其他提供者签名：与患者关系：•联系电话：•其他：•执行护士签名：执行时间：年月日时谢谢聆听