63胎心监护

胎心电子监护在临床的应用胎儿监护•胎儿监护可预防胎死宫内，主要监测手段是胎心监护，同时参考适时超声和脐动脉多普勒流速评估胎儿宫内状况。•临床上胎儿监护技术包括胎动、宫缩应激试验、无应激试验、生物物理评分以及脐动脉多普勒流速。胎心监护（NST、OCT/CST）电子胎儿监护优点•其优点是能连续观察并记录胎心率（fetalheartrate，FHR)的动态变化，同时描记子宫收缩和胎动记录，反映三者间的关系。•完整的EFM描述应包括以下内容:•子宫收缩、•FHR基线、•FHR基线的变异、加速情况、周期性或间断性的减速以及FHR的变化趋势1/Contraction宫缩•超过30min的监测中，每10min平均宫缩小于等于5次为正常；•超过30min的监测中，每10min平均宫缩大于5次为宫缩过频。•宫缩过频应当确定有无关联出现FHR减速。宫缩过频可自发产生，也可能是药物诱发导致。2/BaselineRAte基线心率•指10min内除外胎心周期性或者一过性变化及显著胎心变异的胎心率平均水平，至少观察2min。在任何一个10min内，必须存在至少2min的可辨认基线段，否则，对该段的FHR基线不确定。在此种情况下，就需要参考先前10min监护结果来决定其FH基线率线。•正常胎心率基线：110-160次/min（bpm）；胎心过速：胎心率基线160次/min；胎心过缓：胎心率基线110次/min。胎心过缓（胎儿窘迫、脐带因素、产程后期胎头压迫严重）胎心过速（孕妇发热、感染、贫血、低血压、胎儿缺氧）3/Variability变异•变异是从视觉上量化为每分钟心跳波峰到波谷的幅度。•分为四型：•①变异却失：振幅无改变；•②轻度变异：变异幅度≤5bpm/分钟；•③中等（正常）变异：变异幅度6-25bpm/分钟；•④显著变异：变异幅度25bpm//分钟。是胎儿预后的最好预测指标变异降低（轻度变异或变异缺失）•缺氧/酸血症•胎儿睡眠周期（标准1h以上（既无胎动，变异5bpm）应注意）•早产•先天异常(中枢神经系统)•药物神经系统抑制剂、抗胆碱能药物/抗副交感药物、皮质激素处理：声刺/头皮刺激供氧缺氧者变异增加细变异性增加①生理性：随着胎儿成熟，基线变异呈生理性变异增加。Eg：足月/过期儿变异明显；早产儿CNS发育不成熟，不足以使基线出现明显变异(早产判定标准之一)②其他：缺氧早期表现、刺激胎儿（阴道检查），胎动、呼吸、II程子宫收缩压迫•治疗：一般无需治疗，除非胎儿缺氧需要供氧或即刻分娩正常的变异是一I类胎心率曲线最为重要的特点胎心变异减少显著变异4/Accelerations加速•表现为胎心率突然上升，（30秒内达到波峰）•孕32周及以上的胎心加速标准：胎心加速15bpm，持续时间15s，但不超过2min；•孕32周以下的胎心加速标准：胎心加速10bpm，持续时间10s，但不超过2min；•延长加速：胎心加速持续2-10min。胎心加速≥10min则考虑胎心率基线变化。临床意义存在时说明胎儿情况良好，可能由胎儿躯干或脐静脉受压引起。缺少时低危患者可能是假阳性结果需要进一步评估（刺激,S/D）周期性加速：非周期性加速：5/Decelerations减速依据其特性可分为三类:•晚期减速•早期减速•可变减速•减速频率可分为二类：•若FHR减速发生超过子宫收缩次数50%的减速，定义为反复性减速；•如FHR减速发生率小于宫缩的50%，则被定义为间歇性减速早期减速：•指伴随宫缩胎心率的均匀缓慢的下降和恢复。•-胎心率逐渐减速指从开始下降到胎心率最低点的时间≥30s，•-胎心率的减慢程度是从开始下降到胎心率最低点来计算-•-早期减速的最低点与宫缩高峰一致；•-大部分早期减速的开始、最低值及恢复与宫缩的开始、峰值及结束相一致。一般认为在第一产程后期，宫缩时抬头受压引起。早期减速（指南）早期减速（教科书）晚期减速•指伴随宫缩胎心率的均匀缓慢的下降和恢复。•胎心率渐进性的减慢指从开始到胎心率最低点的时间≥30s•胎心率的减慢幅度是从开始下降到胎心率最低点。•减速在时间上延迟，减速的谷底发生在宫缩峰值之后。•大部分减速的开始、最低值及恢复分别在于宫缩的开始、峰值及结束之后，并对应出现。•一般认为是宫缩时脐带受压所致。晚期减速（指南）晚期减速（教科书）变异减速：•指胎心率的突然减速。•-胎心率突然的减慢指从开始到胎心率最低点的时间30s•-胎心率的减速幅度是从起始到减速的最低点来计算。•-.变异减速程度应≥15bpm，持续时间≥15s，但不超过2min。•-、变异减速与宫缩无固定关系。•一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。变异减速（指南）变异减速（教科书）单纯型（典型）–有初始加速–减速到低谷，≥70bpm–持续60秒–快速恢复至基线–伴随有继发加速（幅度小于20bpm）意义：无害，脐带受压，迷走神经兴奋的表现复杂型（不典型）–减速深长（＜70bpm，≥60秒）–减速后加速超限（＞20bpm，持续＞20秒）–减速后恢复至基线缓慢（但小于2min）–伴有基线或变异异常•意义：要特别注意，尤其是反复出现者，提示胎儿低氧血症、高碳酸血症，可能发生胎儿酸中毒和死亡延长减速•值FHR减少显著≥15bpm，持续2-10min。当减速持续时间超过10min时视为基线改变。•意义–可能胎头受压、脐带受压、子宫胎盘氧供不足。–要参考胎心率的其他特点综合判断。延长减速正弦波•正弦波是FHR的一种特殊类型，指FHR基线有显著平滑的正弦波型，•周期频率3-5次/min，•持续时间≥20min。•FHR出现正弦波通常提示胎儿宫内存在严重贫血或缺氧，临床上并不常见，但需学会对该种FHR图的识别，对指导临床处理十分重要。正弦图形在无胎动反应的基础上，基线呈平滑正弦波摆动，频率固定，为（3-5/min）bpm，持续时间≥20min。是胎儿缺氧的表现。无应激实验（NST）：•NST的理论基础是在没有酸中毒或神经受压的情况下胎心率随胎动加速。•胎心率变化是胎儿正常自主活动的良好征象。•反应性消失大多数情况下与胎儿睡眠周期相关，但是也可能是中枢神经系统受抑制，如胎儿酸中毒引起。分类：•反应型NST或正常NST的常用定义是：20分钟内出现2次或2次以上胎心加速。•无反应型NST是指超过40分钟没有满意的胎心加速。•孕32周后行NST有更好的预测价值。OverallAssessment总体评估•NST可能有50%的几率出现变异减速，如果变异减速不是反复出现且持续时间短于30秒，则不会出现胎儿并发症或无需产科干预。•反复出现的变异减速（20分钟出现3次）即使是轻度，也会增加剖宫产术终止妊娠的风险。NST中减速持续1分钟以上，剖宫产术及胎死宫内的风险显著增加。这种情况下，综合考虑潜在的利弊风险决定终止妊娠宫缩应激实验（CST）宫缩素激惹实验（OCT）：•CST是宫缩情况下胎心率变化，理论基础是宫缩会引起胎儿短暂的缺氧。•满意的子宫收缩模式是10分钟至少3次宫缩，每次宫缩持续40秒。如果孕妇有满意的自主宫缩，无需诱导宫缩，如果宫缩频率10分钟小于3次，或持续时间短于40秒，可通过刺激乳头或静脉缩宫素诱导宫缩。•CST的禁忌症同时也是阴道分娩的禁忌症。OverallAssessment总体评估CST/OCT的评估及处理•第一类EFM•满足FHR基线为(110～160)bpm，基线变异为中度变异，无晚期减速及变异减速，存在或缺乏早期减速，存在或缺乏加速。•此类EFM结果提示胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施。•第二类EFM•除第一类和第三类EFM的其他情况，均划为第二类EFM。该类EFM结果尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但应综合考虑临床情况，行持续EFM，采取其他评估方法判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。•第三类EFM•FHR基线无变异，并且存在复发性晚期减速、复发性变异减速、FHR过缓(FHR基线110bpm)以及正弦波型。•该类EFM提示胎儿存在酸碱平衡紊乱，即胎儿缺氧，应立即采取改变孕妇体位、给予吸氧、停止使用缩宫素、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施纠正胎儿缺氧，若上述措施不奏效，应紧急终止妊娠。如何看胎心监测图：•我本人推荐还是ALSO教程里面的看图方法，•英文简写为DRCBRAVADO。•DetermineRisk风险确定•Contraction宫缩•BaselineRAte基线心率•Variability变异性•Accelerations加速•Decelerations减速•OverallAssessment总体评估•胎心监护评估及处理：分级定义评价处理Ⅰ类胎心基线110-160次/分基线变异为中度变异（6-25bp）晚期减速及变异减速：无早期减速：有或无加速：有或无正常定期监护Ⅱ类未达Ⅰ和Ⅲ类标准，出现以下任一情况1、基线：（1）胎心过缓但不伴变异缺失；（2）胎心过速2、基线变异：（1）微小变异〈5bpm；（2）变异缺失不伴反复出现晚期减速（3）显著变异〉25bpm可疑应该综合考虑临床情况、持续胎儿监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。Ⅲ类1）胎心率基线无变异且存在下面之一复发性晚期减速复发性变异减速胎心过缓2）正弦波型异常提示胎儿缺氧，应该立即采取相应措施如吸氧、侧卧、停止刺激、处理孕妇低血压以及宫缩过频引起的胎心改变；如均不奏效，应该紧急终止妊娠。适应症：1、NST无反应型2、凡高危妊娠可能有胎盘功能低下者，临产前用以测定胎盘功能是否低下禁忌症：1、妊娠晚期出2、先兆早产及宫颈松弛者；3、偶发宫缩出现明显心率减速及怀疑胎儿已有严重缺氧者；4、多胎妊娠、既往剖宫产史、羊水过多或过少等慎用。方法：1、先行NST10-20分钟；2、1.25U缩宫素加入250ml生理盐水，开始以8滴/分调速，直至每10分钟出现3·次宫缩，强度中等，每次持续40秒。4、正常宫缩建立后，若无明显减速，监护记录20分钟，若无明显减速为OCT阴性。如有晚期减速发生，其频率超过全部宫缩1/2以上为OCT阳性并发症：1、子宫强直性收缩；2、胎儿窘迫；3、早产。•OCTCST的结果分类如下：•阴性：无晚期减速或明显的变异减速；•阳性：50%以上的宫缩后出现晚期减速（即使宫缩频率10分钟小于3次）；•高度可疑阳性：间断出现的晚期减速或明显的变异减速；•可疑阳性：每2分钟或更频繁的宫缩期间出现胎心减速，或每次胎心减速持续90秒以上；•不满意的CST：10分钟小于3次宫缩或不明确的宫缩。中断试验的情况：①宫缩过频：5次/10min以上②2个LD/10min以上③延长减速出现④胎儿持续无反应型（不管有无减速），说明胎儿已经有抑制–子宫过度刺激：子宫收缩持续时间在90sec以上/频率在5次/10min以上。–处理方法：–①停滴催产素、冲洗PG②变换孕妇体位•③供氧④应用宫缩抑制剂