2013中国急性胰腺炎指南

病例简介•患者，男性，52岁，农民•主诉：上腹痛7小时•现病史：患者7小时前进食油腻后突发上腹痛持续性胀痛，剧烈难忍，蜷缩体位时好转，伴恶心呕吐，肛门停止排气排便，有发热，感胸闷气促，皮肤眼白发黄，小便未解。•既往史：有“胆囊结石、胆囊炎”、“糖尿病”、“高脂血症”病史。对“青霉素”过敏。•个人史：1斤黄酒/天*30余年，未戒酒。•婚育史、家族史无殊。辅助检查：2014年11月1日台州医院凝血功能无明显异常。2014年11月1日台州医院急诊血常规：WBC：15.6*10^9/L，N85%，HB：136g/L，PLT：193*10^9/L。2014年11月1日台州医院急诊生化：ALT120U/L,AST95U/L，TB56umol/l，DB40umol/l,Ca1.8mmol/l,GLU18mmol/l，BUN13mmol/l,CR90umol/l。2014年11月1日台州医院血淀粉酶：869U/l。2014年11月1日台州医院上腹部CT平扫：胰腺肿大，边缘模糊，胆囊结石，肝内外胆管扩张。体格检查：T38.0℃，P110次／分，R25次／分，Bp110/65mmHg，身高165cm，体重70kg，神志清，皮肤巩膜黄染，两下肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软，肝脾肋下未及，中上腹及左上腹压痛、反跳痛，肠鸣音0次/分，移动性浊音阴性。下一步治疗？初步诊断？下一步检查评估？2013中国急性胰腺炎诊治指南浙江省台州医院消化内科王珍珍诊断思路是否急性胰腺炎胰腺炎分级有无并发症病因和诱因AP诊断标准1.具有急性胰腺炎特征的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）2.血淀粉酶或（和）脂肪酶≥正常上限3倍3.急性胰腺炎特征的影像学改变3条符合2条需考虑AP可能注意：1.老年AP患者可能腹痛症状不明显2.血淀粉酶不高不能排除AP血淀粉酶升高时间（2-12小时升高，48小时达高峰，持续3-5天）高脂血症性胰腺炎血淀粉酶可能不升高3.早期影像学可能无特征性改变其他病变如十二指肠球后穿孔等可能出现胰腺周围间隙模糊等AP分级•轻度AP（MAP）：•中度AP（MSAP）：•重度AP（SAP）：符合AP+有一过性的器官功能衰竭(48h内可自行恢复)，或伴有局部或全身并发症符合AP+有持续的器官功能衰竭(持续48h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭）病死率36-50%符合AP，无器官功能衰竭，无局部及全身并发症。几个评分标准•Ranson评分：≥3分提示中度AP或重度AP•APACHEII评分系统：≥8分提示中度AP或重度AP•CT分级：D级、E级提示中度AP或重度AP•CT严重度指数（CTSI）：≥4分提示中度AP或重度AP•改良CT严重指数（MCTSI）：≥4分提示中度AP或重度AP•BISAP评分：≥3分提示中度AP或重度AP•改良Marshall评分系统：≥2分，且持续时间大于48h提示重度APRanson评分非胆结石性胰腺炎胆结石性胰腺炎入院时年龄5570白细胞16*10^9/l18*10^9/l血糖（mmol/l）11LDH(U/L)350400AST（U/L）250入院后48小时内HCT下降（%）10BUN升高（mg/dl）52CA(mmol/l)2PaO2（mmHg）60碱缺失（mmol/l）45液体丢失或隔离（L）入量-出量64APACHEII评分系统APACHEII评分系统CT分级A级：胰腺正常B级：胰腺局部或普遍肿大，周围脂肪间隙正常C级：胰腺肿大，周围脂肪间隙模糊，无局部积液CT分级D级：有单个液体积聚或蜂窝织炎CT分级E级：胰腺内或胰周出现气泡、脓肿形成，或胰周有2个或以上液体积聚急性胰腺炎的CT严重度指数（CTSI）CTSI≥4分提示中度AP或重度AP改良CT严重指数（MCTSI）急性胰腺分级评分正常胰腺0胰腺或（和）胰周炎性改变2单发或多发液体区或胰周脂肪坏死4胰腺坏死分级无胰腺坏死0坏死范围30%2坏死范围30%4胰腺外并发症（包括胸腔积液、腹水、胃肠道、血管等）2分评分≥4分可诊断为中度AP或重度APBISAP评分评分≥3分可诊断为中度AP或重度AP改良Marshall评分系统评分≥2分，伴器官功能衰竭持续时间大于48h提示重度AP其他评估指标临床症状体征：腹膜刺激征、腹水、Grey—Turner征、Cullen征等BMI：28kg／m2胸膜渗出(尤其是双侧胸腔积液)CRP：72h后150mg／L并持续增高提示胰腺坏死并发症局部并发症全身并发症局部并发症急性液体积聚：发生于疾病早期急性坏死物积聚：发生于疾病早期胰腺假性囊肿：多发生于AP起病4周以后包裹性坏死和胰腺脓肿：多发生于AP起病4周以后其他局部并发症还包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等胰腺假性囊肿急性坏死性胰腺炎伴脓肿形成全身并发症1.器官功能衰竭2.SIRS：符合2条或以上(1)心率90次/分；(2)体温36℃或38℃；(3)WBC计数4X10^9／L或12×10^9／L；(4)呼吸频率20次/分或PCO232mmHg。3.全身感染4.腹腔内高压(IAH)或腹腔间隔室综合征（ACS）5.胰性脑病病因胆石症(包括胆道微结石)高油三脂血症酒精常见病因其他病因壶腹乳头括约肌功能不良药物和毒物外伤性高钙血症血管炎先天性(胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室等)肿瘤性(壶腹周围癌、胰腺癌)感染性(柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得性免疫缺陷病毒、蛔虫症)自身免疫性(SLE、干燥综合征)α1-抗胰蛋白酶缺乏症等急性胰腺炎诊断流程图完整的AP诊断应包括疾病诊断、病因、诊断、分级诊断、并发症诊断例如AP(胆源性、重度、ARDS)AP的治疗1.一般治疗常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应采取胃肠减压等相应措施监测：血、尿、凝血常规测定；粪便隐血、肾功能、肝功能测定；血糖测定、血钙测定；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸部x线摄片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量和出入量变化。如评估重症AP，建议收住ICU。2.早期液体复苏（八版内科学）48小时内200-250ml/h，或使尿量维持在0.5ml/（kg.h）3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用奥曲肽、生长抑素、抑酸药、乌司他丁等4.营养支持轻度AP患者只须短期禁食，故不须肠内或肠外营养。中度AP或重度AP患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受，及早(发病48h内)实施肠内营养。恢复饮食时机：腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食。开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食。5.抗生素应用指针：对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素抗生素要求：（1）抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主（2）脂溶性强、可有效通过血胰屏障的药物推荐方案：(1)碳青霉烯类；(2)青霉素+B-内酰胺酶抑制剂；(3)第三代头孢菌素+抗厌氧菌；(4)喹诺酮+抗厌氧菌。疗程：7—14d，特殊情况下可延长应用时间。注意真菌感染降阶梯6.针对器官功能的治疗急性肺损伤或呼吸功能衰竭肺损伤时给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95％以上；当进展至ARDS时，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析肝功能异常：护肝DIC:肝素上消化道出血:质子泵抑制剂。促肠道功能恢复：及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等，应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。病情允许情况下，尽早恢复饮食或实施肠内营养。7.胆源性胰腺炎的内镜治疗对于怀疑或已经证实的AP患者(胆源型)，如果符合重症指标，和(或)有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP、但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术。胆源性SAP发病的48～72h内为行ERCP最佳时机，而胆源性MAP于住院期间均可行ERCP治疗。在胆源性AP恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防再次发生AP。8.局部并发症的处理无菌的假性囊肿及包裹性坏死大多数可自行吸收直径6cm且有压迫现象，或持续观察见直径增大，或出现感染症状时可予以微创引流治疗。胰周脓肿和(或)感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手术9.全身并发症的处理SIRS：早期应用乌司他丁或糖皮质激素，CRRTSAP合并腹腔间隔室综合征：除合理的液体治疗、抗炎药物的使用之外，还可使用血液滤过、微创减压及开腹减压术等。10.中医中药单味中药(如生大黄、芒硝)，复方制剂(如清胰汤、柴芍承气汤等)被临床实践证明有效。11.手术治疗在AP早期阶段，除因严重的腹腔间隔室综合征，均不建议外科手术治疗。在AP后期阶段，若合并胰腺脓肿和(或)感染，应考虑手术治疗。12.其他措施镇痛治疗：可用哌替啶。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂免疫增强制剂和血管活性物质：如前列腺素E制剂、血小板活化因子拮抗剂等益生菌AP的临床处理流程