3第三章 舒适与安全

基础护理技术第三章舒适与安全基础护理技术高先生，男，82岁，咳嗽反复发作30余年，近一个月以来病情加重，昨日开始咳痰且痰液粘稠。目前患者咳喘加重，夜间不能平卧，活动量明显减少，行走30米内即出现喘憋，以“慢性支气管炎急性发作、肺心病”由门诊收入院进一步治疗。问题：1．为促进患者舒适，应为其安置哪种卧位？2．为什么采取此种卧位？3．安置卧位时应该注意什么问题？案例基础护理技术1.说出影响患者舒适的因素。2.能够识别和观察引起患者不舒适的原因及影响因素并提供恰当的护理措施。3.准确叙述各种卧位的适用范围及卧姿要求。4.解释：舒适、被动卧位、主动卧位、被迫卧位、疼痛。5.熟练完成常用卧位的安置，确保患者安全、舒适。6.能够正确协助患者完成改变卧位。7.阐述疼痛的常见原因和影响疼痛的因素。8.能根据患者情况选择适合的保护措施并正确应用。学习目标基础护理技术重点１.影响舒适的因素及促进舒适的方法２.常用卧位的适用范围及卧姿要求３.协助患者翻身、移向床头的注意事项４.疼痛的影响因素及减少疼痛的措施５.医院常见不安全因素及防范措施重点难点难点正确安置各种卧位及协助患者翻身、移向床头法基础护理技术本章内容第一节舒适第二节卧位第三节疼痛第四节安全基础护理技术一、舒适的概念next二、影响舒适的因素三、促进患者舒适的方法第一节舒适基础护理技术一、舒适的概念舒适不舒适是指个体身心处于轻松、自在、满意、无焦虑、无疼痛、安宁状态中的一种自我感觉。可分为四个方面：1.生理舒适2.心理舒适3.环境舒适4.社会舒适是指个体身心不健全或有缺陷、周围环境不适应或有不良刺激时,机体出现病理、身心负荷过重的一种感觉。返回基础护理技术(一)身体因素1.个人卫生2.疾病影响3.体位不当4.活动受限(二）心理因素1.恐惧和焦虑2.不被尊重3.面对压力（三）社会因素1.缺乏支持系统2.角色适应不良3.人际关系陌生（四）环境因素1.不适宜的社会环境2.不适宜的物理环境返回二、影响舒适的因素基础护理技术（一）预防为主促进舒适护士应及时分析和判断导致患者不舒适的因素，并对患者进行身心整体的评估，做到预防为先，积极促进患者舒适。（二）加强观察去除诱因通过患者的非语言行为，判断患者不舒适的程度，并找出影响舒适的因素。（三）采取措施减轻不适对身体不舒适的患者，可针对诱因采取有效措施。（四）相互信任心理支持护士与患者及家属建立相互信任的关系是心理护理的基础。三、促进患者舒适的方法next基础护理技术一、概述三、卧位的变换二、常用卧位nextnext第二节卧位基础护理技术被动卧位患者自身无变换卧位的能力躺卧在被安置的卧位被迫卧位患者意识清晰,也有变换卧位的能力，由于疾病或治疗的原因，被迫采取的卧位主动卧位患者身体活动自如，能根据自己的意愿随意改变体位（一）卧位的性质——根据患者的活动能力分为一、概述基础护理技术（二）卧位的性质——根据卧位的平衡稳定性分为不稳定性卧位支撑面小，重心高，平衡差。稳定性卧位支撑面大，重心低，平衡稳定。一、概述基础护理技术头高足低位端坐位俯卧位仰卧位头低足高位膝胸卧位截石位侧卧位二、常用卧位（一）（九）（八）（七）（六）（五）（四）（三）（二）半坐卧位基础护理技术（一）仰卧位1.去枕仰卧位2.中凹卧位适用范围操作方法(1)昏迷或全身麻醉未清醒的患者，可防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部感染。(2)椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者，可预防颅内压减低而引起的头痛。协助患者去枕仰卧，两臂置于身体两侧，两腿自然放平，并将枕头横立于床头。对昏迷或全身麻醉未清醒的患者，头偏向一侧。3.屈膝仰卧位基础护理技术适用范围操作方法2.中凹卧位（一）仰卧位适用于休克患者。抬高头胸部，使气道通畅，有利于通气、改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血液回流，增加回心血量而缓解休克症状。抬高患者头胸部约10°～20°，保持气道通畅，有利于通气，从而改善缺氧症状。抬高下肢约20°～30°有利于静脉血液回流，增加心输出量而缓解休克症状。基础护理技术患者仰卧于床上，头下垫枕，两臂置于身体两侧，两膝屈曲，并稍向外分开。腹部检查或实施导尿术、会阴冲洗的患者。腹部检查时，可使腹肌放松，有利于检查；导尿及会阴冲洗时，便于暴露会阴部。适用范围操作方法3.屈膝仰卧位（一）仰卧位返回基础护理技术适用范围(二）侧卧位（1）进行灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等。（2）预防压疮。侧卧位与仰卧位交替使用，便于减轻局部组织长期受压。（3）臀部肌内注射(上腿伸直，下腿弯曲)。操作方法患者侧卧，臀部稍后移，两臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，上腿弯曲，下腿稍伸直。必要时在两膝之间、胸腹部、背部可放置软枕支撑患者，稳定卧位，增进患者舒适和安全返回基础护理技术某些面部及颈部手术后的患者4心肺疾病引起的呼吸困难的患者1腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者3疾病恢复期体质虚弱的患者５2急性左心衰竭的患者（三）半坐卧位（三）半坐卧位适用范围基础护理技术半坐卧位（靠背架法）半坐卧位（摇床法）患者仰卧，先摇起床头支架与床呈30°～50°，再摇起膝下支架。必要时，床尾置软枕，垫于足底。将患者上半身抬高，在床头垫褥下放一靠背架，患者下肢屈膝，用大单包裹软枕，垫在膝下，大单两端固定于床缘，床尾足底垫软枕。操作方法返回基础护理技术（四）端坐位心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作时的患者。由于呼吸极度困难，患者被迫端坐。用床头支架或靠背架将床头抬高70°～80°，患者身体稍向前倾，床上放一跨床桌，桌上放一软枕，使患者背部也能向后依靠，膝下支架抬高15°～20°适用范围操作方法返回基础护理技术2胃肠胀气引起腹痛时。31脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者。腰背部检查或配合胰、胆管造影检查。（五）俯卧位适用范围基础护理技术返回（五）俯卧位操作方法患者俯卧，头偏向一侧，两臂屈曲置于头的两侧，两腿伸直，胸部、髋部、踝部各放一软枕。基础护理技术（六）头低足高位适用范围（1）胃十二指肠引流术，有利于胆汁引流排出。（2）肺部分泌物引流，有利于痰液排出。（3）产妇胎膜早破时，防止脐带脱垂。（4）跟骨、胫骨结节、骨盆骨折牵引时，利用人体重力作为反牵引力。操作方法患者仰卧，将软枕横立于床头，以免碰伤头部；床尾用支托物垫高15～30cm。此种体位容易引起患者不适，使用时间不宜过长；颅内压增高患者禁用。返回基础护理技术（七）头高足低位适用范围（1）颅脑损伤、颅脑手术后的患者，减轻颅内压，预防脑水肿。（2）颈椎骨折患者进行颅骨牵引时，利用人体重力作为反牵引力。操作方法患者仰卧，床头用支托物垫高15～30cm或根据病情而定，床尾横立一软枕，以免足底触及床栏。返回基础护理技术（八）膝胸卧位适用范围（1）用于矫正子宫后倾或胎位不正。（2）肛门、直肠及乙状结肠患者的检查和治疗。（3）促进产妇产后子宫复原。操作方法患者跪卧，两小腿平放于床上，稍分开，大腿和床面垂直，胸贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈肘，放于头的两侧。如果孕妇采取此卧位矫正胎位时，每次不应超过15min，注意患者保暖。返回基础护理技术（九）截石位适用范围（1）会阴、肛门部位检查、治疗或手术，如膀胱镜检查、妇科检查、阴道冲洗等。（2）产妇分娩。操作方法患者仰卧于检查台上，两腿分开放于支腿架上，支腿架上放软垫，臀部齐台边，两手放在身体两侧或胸前。返回基础护理技术1.协助不能自行翻身的患者变换体位，增进其舒适。2.预防并发症，如压疮、坠积性肺炎等。3.适应治疗、护理的需要，如背部按摩、肌肉注射、灌肠等。目的告知1.告知患者翻身的目的，以取得患者的配合。2.告知患者翻身时会采取保护措施,患者主动配合护士,以免发生以下可能出现的安全问题，如发生坠床、皮肤破溃、各种管道脱出、伤口渗血等情况。3.征得家属的理解和支持。(一)协助患者翻身侧卧法三、卧位的变换基础护理技术1.护士准备着装整洁，根据患者情况决定护士人数。2.患者准备了解翻身侧卧的目的、操作过程等相关知识，取得患者的配合。3.用物准备按需备若干软枕。4.环境准备安静，安全，整洁，舒适，必要时床边拉上挂帘或用屏风遮挡。准备基础护理技术•核对解释•评估患者•翻身准备•患者准备•移动患者•协助翻身•放置软枕•整理记录适用于小儿、体重较轻的患者一人协助患者翻身侧卧法•核对床号、姓名、医嘱•向患者解释操作的目的、过程及方法评估患者一般情况、身体状况、认知情况等•洗手，备齐用物，携至床旁，必要时屏风或床边挂帘.•固定床脚轮,并拉起一侧床档。•将各种导管及输液装置等安置妥当•必要时将盖被折叠至床尾或床的一侧•患者仰卧位，两手放于腹部，双腿屈曲•先将患者肩部、臀部向护士侧移动，再将双下肢移向靠近护士侧的床沿•护士一手托肩，一手扶膝，轻轻将患者转向对侧，使其背向护士，按侧卧位法安置好患者•在患者的背部、胸前及两膝间放置软枕，必要时使用床档，使患者安全、舒适•整理床位，洗手。•记录翻身时间和皮肤状况。•做好交接班。基础护理技术一人协助患者翻身侧卧法基础护理技术•核对床号、姓名、医嘱•向患者解释操作的目的、过程及方法•核对解释•评估患者•翻身准备•患者准备•移动患者•协助翻身•放置软枕•整理记录适用于体重较重或病情较重的患者二人协助患者翻身侧卧法•评估患者一般情况、身体状况、认知情况等•洗手，备齐用物，携至床旁，必要时屏风遮挡或挂床边挂帘.•固定床脚轮，并拉起一侧床档.•将各种导管及输液装置等安置妥当，•必要时将盖被折叠至床尾或床的一侧•患者仰卧位，两手放于腹部，双腿屈曲两护士站在床同侧，甲护士托住患者颈、肩、腰部，乙护士托住患者臀部和腘窝部，两人同时抬起患者移向自己•两人分别扶托患者的肩、腰、臀和膝部轻推患者转向对侧在患者的背部、胸前及两膝间放置软枕，必要时使用床档，使患者安全、舒适整理床位，洗手、记录翻身时间和皮肤状况，做好交接班基础护理技术二人协助患者翻身侧卧法基础护理技术轴线翻身法适用于颈椎损伤的患者•核对解释•评估患者•翻身准备•移动患者•协助翻身•放置软枕•整理记录•核对床号、姓名、医嘱•向患者解释操作的目的、过程及方法•评估患者一般情况、身体状况、认知情况等•洗手，备齐用物，携至床旁，必要时屏风遮挡或床边挂帘•固定床脚轮，拉起一侧床档.•将各种导管及输液装置等安置妥当.•必要时将盖被折叠至床尾或床的一侧•甲护士固定其头部沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动。•乙护士将双手分别置于肩部背部。•丙护士将双手分别置于腰部臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，翻转至侧卧位•三位操作者站于患者同侧，将患者平移至操作者同侧床旁。•在患者的背部、胸前及两膝间放置软枕，必要时使用床档，使患者安全、舒适•整理床位，洗手、记录翻身时间和皮肤状况，做好交接班基础护理技术协助患者翻身侧卧法的注意事项1．护士应注意节力原则，如翻身时让患者尽量靠近护士，做到动作轻稳、协调一致。2．移动患者时，应将患者身体抬离床面，再行翻身，防止拖、拉、推等动作，以免擦伤皮肤。3．注意保暖、防止坠床。4．根据患者病情及皮肤受压部位情况，确定翻身间隔时间。如患者皮肤有红肿或破损时，应及时变换体位或增加翻身次数，同时做好记录。5．为各种特殊情况的患者翻身时应注意（1）患者体内置有导管时，先将导管安置妥当后再行翻身，翻身后注意保持导管通畅。（2）为手术后患者翻身时，先检查敷料是否脱落或潮湿，如有脱落或潮湿现象，应先换药再翻身。（3）为颅脑手术后的患者翻身时，应采取健侧卧位或平卧位；翻身时，不能剧烈翻动头部，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者突然死亡。（4）颈椎骨折、颅骨牵引等患者应采用轴线翻身法，翻身时不可放松牵引。（5）石膏固定和伤口较大的患者，翻身后应将患处置于适当位置，并防止受压。返回基础护理技术目的协助已经滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头，恢复正确而舒适的卧位，使其舒适安全。告知1．告知患者移向床头的目的和方法，以取得患者的配合。告知移动时护士与患者合力，达到省力的目的，并减少由摩擦而引起皮肤破溃。2．告知患者移向床头时会做好保护措施，有可能出现以下问题，如头部撞伤