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换药术大纲要求：1、了解换药的一般知识2、掌握普通伤口换药的方法3、了解不同伤口如何换药的方法4、了解换药的适应症重点与难点：重点：1、各种常用外用药物制剂的性质及用途，2、医学伤口换药的涵义3、了解换药室的设置、配备、工作制度，严格无菌技术操作规范。难点：换药是技术性较强的基本操作技术，每个病人伤口性质、局部情况、全身条件不同，不能千篇一律地采用一个模式换药教学方法：操练为主，讲述为辅，力求学生在理解的基础上正确的操作。以启发式，互动式教学活跃课堂气氛。教学器材：模拟人换药碗单包镊子0.5%碘伏棉球75%酒精棉球医用纱布胶布内容安排：伤口换药的概念，换药的适应症，普通伤口的换药程序，复杂伤口的一般处理原则，如何辨认肉芽组织的新鲜程度为主要内容。其中讲解、示范45分钟，学生练习90分钟，答疑、小结45分钟。小结目的检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。适应证1.手术后无菌的伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药;如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线;张力大的伤口，一般在术后7～9天拆线。2.感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。3.新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次。4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。5.烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除6.橡皮管引流伤口，术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。各种类型伤口的换药目的和方法:1、清洁伤口：⑴目的：观察伤口的愈合情况，更换敷料。⑵方法：一般在手术后3天拆除原敷料，观察切口愈合情况及有无感染发生，用碘酒、酒精清洁消毒伤口，更换无菌纱布，用胶布固定。2、污染伤口：⑴目的：密切观察伤口情况；防止伤口感染；一旦发生感染予以及时处理。⑵方法：伤口内在缝合时不宜过密过紧，并置入引流条。一般在术后1天即应更换敷料，连续5天，并密切观察伤口情况。根据引流情况决定引流物的拔出时间。一旦有感染症兆，应及时拆开部分缝线，及时分离伤口以利引流，并放置引流条。并延迟拆线时间。若发生感染则应按感染伤口处理。3、感染伤口：⑴目的：充分引流，积极控制感染。⑵原则：①早期：以充分引流浓液，每天更换敷料，必要时扩大伤口或行对口引流或多点引流；②中期：引流物开始减少，用盐纱引流，以促进肉芽生长。③后期：限制肉芽生长，可用5%的盐纱以减少肉芽水肿，修剪多余的肉芽，以利皮肤愈合。⑶用物：换药盘内加换药包，无菌剪刀以及消毒试剂，根据伤口情况添加无菌纱布、生理盐水、引流物以及外用药物（20％硝酸银、5％氧化锌油膏、1％醋酸等）的准备。⑷方法：感染伤口：应早期予以充分引流；一般采用盐纱引流，脓腔过大也可用烟卷或血浆管引流。注意盐纱一定要放道脓腔底部，但不能填塞过紧。每天应更换盐纱引流条和敷料。感染基本控制后可隔日或隔两日更换。但应刮除水肿的肉芽组织，以促进肉芽的生长。当肉芽基本填满伤口应修剪多余的肉芽组织，帮助伤口收缩，以利上皮覆盖创面。各种引流物的应用：1、烟卷引流：适用于脓腔较大引流液较多，部位较深；时间一般72小时，通常于36小时应旋转松动并拔出部分。2、乳胶管：适用于部位深，引流液多，估计放置时间长，可放置1―2周或更长。3、橡皮片：适用于浅表、引流液较少，主要为积液或积血；时间一般为24―36小时。4、盐纱引流条：在临床上使用最为广泛，适用于部位不是很深，脓液不太多，应每日更换，当感染基本控制后可隔日或隔两日更换。换药的基本方法换药前准备1、充分了解伤口，创面的部位大小深浅，伤腔内填塞纱布的数量，引流物有无及是否拔除或更换，是否需要扩创或冲洗，是否需要拆线或缝合等。对所需的敷料器械药品等先检查是否齐备，特殊用品应制备齐全，如配置伤面涂用的抗生素溶液，扩创所需的局部麻醉药刀片，深伤口所用的长血管钳探针，置换耻骨上膀胱造瘘的特殊引流管等。对病人精神状态，全身状况及换药过程中可能发生的情况，均应详细了解充分准备。2、无菌准备：一般换药要求在晨间护理或换药室清洁工作后半小时进行，最好能在换药室换药。戴好口罩帽子，把患者请到换药室，观察伤口情况（揭开纱布要顺着伤口方向揭，垂直揭开易使伤口再裂开），评估需要的器械，和敷料的数量，种类，然后去洗手后，准备换药的物品。一般需要两个无菌弯盘，两把镊子，酒精棉球等，夹拿器械时，镊子一定要头朝下，不可以翘起来，夹顺序先夹镊子，放弯盘中间，夹纱布盖在上面，碘酒，酒精分放在弯盘两边，先夹碘酒棉球后夹酒精棉球（如果先夹酒精，残存镊子的酒精夹碘酒棉球就稀释了碘酒，影响消毒效果）。3、操作：手取外辅料，再用镊子取内层，若粘住用盐水棉球湿润后揭开。两把镊子，一把接触皮肤，一把接触辅料（两把始终不要碰触）。消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下，然后（清洁的伤口）由内向外回字型消，酒精两遍以上，范围要超过盖的纱布。盖纱布光面朝下，盖八层纱布以上（一般一块纱布块四层）。粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘，一般三条，两边压边粘，中间一条。最后洗手（保护自己）。原则：（1）无菌原则；（2）清除失活坏死组织；（3）保持、促进肉芽生长；（4）促进伤口愈合；换药的基本技术：（1）树立无菌观念；（2）解除敷料的方法；（3）换药物品的传递方法；（4）创面及周围皮肤的消毒方法；（5）包扎固定方法；（6）污物敷料的处理。4、顺序：先干净后污染，先简单后复杂。一个病人多个伤口也是如此。换药频率原则上辅料湿透即应换药1、一般伤口：首次24h内，以后每2-3天/次；2、特殊伤口：乳房术后，3-5天/次；3、植皮术后：7-9天/次；4、消化道瘘：2-3天/次；5、夏天：每天换，敷酒精纱。常见伤口的处理1、清洁伤口用碘伏消毒，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。2、血供丰富，感染机会小的伤口可用生理盐水简单湿润一下，无菌辅料包扎即可。3、对于有皮肤缺损的伤口，缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒，消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜，干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。4、感染或污染伤口原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引流，伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。当然感染伤口换药要做到每天一换。另外，对化脓的切口换药时，不要嫌弃恶臭，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的疼痛而不敢碰切口，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口早日愈合！5、褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口：碘伏消毒创口周围，而创口以双氧水、生理盐水冲洗，庆大霉素敷料覆盖。6、对于骨髓炎有骨外露时的换药首先要勤，因为渗出很多，且敷料要多。在换药过程中，应随时清除坏死组织，髓腔内可以放置纱条。经验方法是先用盐水冲洗创面，再用0.1%碘伏冲洗，再用双氧水冲洗，最后用庆大纱布湿敷，敷料覆盖。当创面肉芽新鲜，渗出较少时，行手术清除死骨、硬化骨，采用合适的肌皮瓣覆盖创面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延长。7、开放性骨折行外固定的患者换药遵循的是首先碘伏消毒（同时清理切除坏死组织），其次使用双氧水消毒，然后生理盐水冲洗，最后呋喃西林填塞覆盖创面。等待其肉芽生长，行游离皮瓣覆盖。8、切口的脂肪液化：在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化，此时广泛的敞开切口（脂肪液化的区域全部打开），培养+药敏，加强换药。这样的切口要换好长时间，为了缩短时间，在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药，待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。9、久溃不愈的伤口，要采用中药换药。中医换药有其独到之处，但通常没有什么无菌观念。例如：对于难愈性窦道（如脑部手术后，心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道，通常早期用八二丹或九一丹+红油膏，提腐去脓，后期用生肌散+红油膏收口，效果很好，即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈。10、对污染性油性伤口，我们这松节油洗去油渍。11、对于陈旧性肉芽创面：此种肉芽组织再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏（此为中医去腐生肌之说，西医则以双氧水冲洗达到去腐的目的）。如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者体温变化12、对于绿脓杆菌感染的伤口：特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味，如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇湿敷，或用0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。注意事项1、无菌一期伤口换药一般在24小时、72小时常规观察局部肿胀渗出情况。2、开放伤术后争取24、48、72小时连续三天换药，特别注意容易出现血肿或引流情况及时排除险情比较关键。3、骨科创面较多见感染创面就是皮肤坏死、褥疮创面，高渗盐水一般在某一时期，用在感染重、渗出较多的创面，可以快速减轻创面及肉芽组织水肿，减少渗出。4、再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药，手指换药纱布应避免环形包扎，局部最好用碎纱布填充。5、对于大面积创面，首先注意清创，对于已经坏死的组织包括坏死的肌腱及血管组织不要姑息，争取在几次换药中，界线一旦明显则果断切除。勉强留下，只会延缓肉芽生长，甚至造成感染。6、对于已清除大部分坏死组织的创口，要注意爱护肉芽的生长，肉芽组织本身有抗感染的能力，如果没有明显渗出，则不要用抗生素或其他药水换药，只用碘伏消毒创缘皮肤，用湿盐水纱布覆盖即可。7、油纱条不要放到创面上，应该在盐水纱布上，防止盐水过快的挥发。8、有感染的创面注意先做一个细菌培养＋药敏再换药，以免以后被动。换药常用的药物1、酒精：褥疮防护（50％）、皮肤及器械消毒（70％）2、双氧水（3％）：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。3、庆大霉素溶液（0.2-0.5％）：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。4、盐水（0.9％）：创口的洗涤湿敷。5、呋喃西林（0.02％）溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。6、氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。8、鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。9、醋酸（0.5-2％）：烫伤、烧伤感染的创面。10、洗必太（0.05％）：创面、伤口冲洗。11、硫酸镁（50％）溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。12、硼酸软膏（5％）：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。13、创可贴：贴于小伤口。