12常见异常心电图

第三节、常见异常心电图一、心房肥大二、心室肥大三、心肌缺血与心肌梗死四、心律失常一、心房肥大由正常心电图各波形命名的原理可知：心房激动形成P波，因此应从分析P波的形态、电压入手判断心房肥大。主要表现为：P波异常增宽或增高。1．左心房肥大心电图特点：P波增宽，时间≥0.12s，常呈双峰型，双峰间距≥0.04s，此变化在Ⅰ、Ⅱ、aVL导联明显临床意义：常见于二尖瓣狭窄，故又被称为“二尖瓣型”P波2．右心房肥大心电图特点：P波尖而高耸，幅度≥0.25mV此变化在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联明显临床意义：常见于慢性肺源性心脏病，故又称为“肺型”P波。3．左、右心房肥大心电图特点：P波异常高大、增宽呈双峰型。临床意义：常见于风湿性心瓣膜病变和某些先天性心脏病。二、心室肥大左心室的心肌明显厚于右心室，正常时综合心电向量表现为左心室占优势；当左心室发生肥大时，左心室占优势的特征表现更为特出；当右心室肥大时，正常左心室占优势的情况可能逆转为右心室占优势。1．左心室肥大心电图特点：①QRS电压增高（左心室高电压）RV5或RV6＞2.5mV；RV5+SVl＞4.0mV（男）；RV5+SVl＞3.5mV（女）；RI＞1.5mV；RaVL＞1.2mV；RaVF＞2.0mV；RI+RⅢ＞2.5mV。②额面心电轴左偏③ST段、T波变化：反映左心室壁导联的V5、V6或以R波为主的导联中，ST段压低，T波低平，双相或倒置。临床意义：常见于左室负荷过重的疾病，如高血压、主动脉狭窄、主动脉关闭不全等。2．右心室肥大心电图特点：①V1导联R／S≥1，V5导联R／S＜1；QRS波在V1或V2呈大“R”波形（qR、R、Rs或rsR’型）；RVl+SV5＞1.05mV（重症可＞1.2mV）；RavL＞0.5mV②心电轴右偏；③ST段、T波变化：反映右心室壁的导联V1、V2中，ST段压低，T波双相或倒置。临床意义：主要见于右心室负荷过重的疾病，如肺动脉狭窄、慢性肺心病等。1).右心室肥厚—轻度左心室仍占优势，或没有任何心电图改变或出现QRS波群电轴右偏，注意I导联S＞R振幅,表明额面电轴轻度增加超过+90°，达到电轴右偏的界限。2).右心室肥厚——中度V1导联R波增高。3).右心室肥厚——重度I导联以负向波为主，V1导联以正向波为主，出现右心室劳损：V1V3的ST段压低和T波倒置。4).右心室肥厚——新生儿胎儿发育期间，肺循环阻力＞体循环阻力，因此新生儿右心室较左心室肥厚。肥厚是一种代偿状态而不是病理状态。3．左、右心室肥大典型表现：左心室肥大+右心室肥大。三、心肌缺血与心肌梗死冠状动脉狭窄缺血：得不到充分的氧合血液供应；损伤：心室肌血液供应中断；梗死：心室肌不能恢复血液供应，发生坏死。1、心肌缺血主要见于冠心病发生冠状动脉供血不足时，根据心室壁受累的层次，大致出现两类心电图的改变。在心电图上则出现典型的心肌缺血型ST段、T波改变。（1）T波改变大致出现两种类型的心电图特征。1）心内膜下缺血对称性高耸T波：与QRS主波方向一致。2）心外膜下缺血对称性倒置T波：与正常方向相反。（2）ST段的改变相对T波而言，ST段变化是心肌需求增加所致缺血的可靠指标。ST段的偏移可以是水平型、下斜型或上斜型。2、心肌损伤表现为ST段抬高。与缺血相同，损伤是可以逆转的并且不会持续存在。3、心肌梗死1）心肌梗死的基本心电图形缺血损伤坏死a.缺血型改变——T波的形态、振幅和方向①心内膜下心肌缺血：T波直立，升支和降支对称，顶端变为尖耸的箭头状；②心外膜下心肌缺血：T波由直立变为倒置。b.损伤型改变——ST段的偏移①超急期ST段抬高;②损伤期“单向曲线”。c.坏死型改变——Q波形成①异常宽大增深的Q波形成;②Q波时间≥0.04s;③振幅≥1/4R。2）典型心肌梗死的演变①心室某个区域损伤，面向该区域的导联上ST段抬高；②面向梗死区域的导联上出现Q波；③面向梗死区域的导联上出现倒置T波；④面向梗死区域的导联抬高的ST段回落到电位线，T波仍倒置。全过程3）心肌梗死分期早期（超急性期）：ST段上抬，T波高耸；数分钟-数小时急性期：病理性Q波，ST段上抬，T波由直立变倒置；数小时-数周近期（亚急性期）：病理性Q波，ST段回到基线，T波由倒置较深逐渐变浅；数周-数月陈旧期（愈合期）：病理性Q波，ST段回到基线，T波不再变化；3-6月后4）心肌梗死的定位诊断心肌梗死的发生部位与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上，通常根据梗死图形出现的导联来作出梗死部位的定位判断。以左冠状动脉的前降支发生梗死的机会最多。下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF前间壁：V1、V2、V3前壁：V3、V4、V5广泛前壁：V1-V5侧壁：Ⅰ、aVL、V5、V6后壁：V7-V9四、心律失常正常心脏激动起源于窦房结，按一定顺序和时间依次下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位产生激动。若激动的产生和传导异常，则可引起心脏频率和节律的改变，此即为心律失常。分类1、正常窦性心律心电图特点1．P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置。2．P-R间期0.12～0.20秒。3．同导联P-P间距差＜0.12秒，＞0.12秒为窦性心律不齐。4．频率大多在60～100次/分。（一）窦性心律和窦性心律失常窦性心律频率加快，成人＞100次/min；P-R、QRS及Q-T间期相应缩短。2、窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、急性失血、心肌炎、药物(阿托品、麻黄素、肾上腺素等)等。心电图表现为窦性心律，频率＜60次/min。3、窦性心动过缓多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高，甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用受体阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。窦性心律，同一导联上P-P间期差异＞0.12s；4、窦性心律不齐常见于呼吸性窦性心律不齐。(二)期前收缩期前收缩是最常见的心律失常，多为异位起搏点兴奋性增高形成折返激动引起。按异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界区性、室性三种，其中以室性期前收缩最为常见，房性次之，房室交界区性较少见。1.房性期前收缩心电图特点(1)提前出现的P′波，形态与窦性P波略有不同。(2)P'-R间期＞0.12秒。(3)QRS波群正常，也可因差异传导而宽大畸形；未下传的房性期前收缩则P′波后无QRS波群。(4)不完全性代偿间歇。房性期前收缩2.房室交界区性期前收缩心电图特点(1)逆行P′波，P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立。(2)P′出现在QRS波群之前，P‘-R间期＜0.12秒；出现在QRS波之后R-P′，间期＜0.20秒；P′埋在QRS波群之中，则无P波。(3)QRS波群正常。(4)多数为完全性代偿间歇。房室交界区性期前收缩3.室性期前收缩心电图特点(1)提前出现的QRS波群形态宽大畸形，时限＞0.12秒。(2)QRS波群前无相关P波。(3)T波宽大，常与QRS波群的主波方向相反。(4)完全性代偿间歇。室性期前收缩(三)异位心动过速异位心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3次或3次以上）。按异位节律点出现的部位可分房性、房室交界区性、室性三大类，心室率过快时前两类不易区别，可统称室上性阵发性心动过速。1、阵发性室上性心动过速心电图特点(1)房性P′波，频率多在160～250次/分，节律规整；P′波可重叠于前一心动周期的T波内，不易辨认；如为房室交界区性则为逆行P′波，可出现在QRS波群之前或QRS波群之后、也可埋在QRS波群之中。(2)QRS波群时间正常；偶当伴室内差异传导时，QRS波群可宽大畸形。(3)R-R间期绝对规则。(4)可出现继发性ST-T改变。ⅠⅡV1V6阵发性室上性心动过速2、阵发性室性心动过速心电图特点(1)QRS波群宽大畸形，时间＞0.12秒，频率140～200次/分。(2)R-R间期轻度不齐，可相差0.02～0.03秒。(3)房室分离，即窦性P波与QRS波群无关，窦性P波频率较QRS波群频率慢。(4)偶尔可产生心室夺获或心室融合波(为其特征)。阵发性室性心动过速(四)扑动与颤动当心房或心室起搏点的自律性增高，超过异位性心动过速的频率时，便形成扑动或颤动（纤维颤动），可发生于心房和心室。1、心房扑动心电图特点（1）各导联P波消失，而代之以F波；（2）F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整；（3）F波的频率一般为250350次/min。2、心房颤动心电图特点（1）各导联P波消失，而代之以纤细f波，f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率350600次/min；（2）QRS波群时间、形态一般正常；（3）心室律绝对不规则；3、心室扑动心电图特点各导联无P波，QRS-T波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波，频率200250次/min。4、心室颤动心电图特点QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形状不同极不匀齐的低小波（颤动波），频率200500次/min。心房心室(五)房室传导阻滞房室传导阻滞是指冲动在心房向心室传导过程中受到不同程度障碍。按其阻滞程度可分为三类：①第一度房室传导阻滞，指传导时间延长；②第二度房室传导阻滞，指心房冲动有部分不能传入心室(心室脱漏)；③第三度房室传导阻滞，或称完全性房室传导阻滞，指全部心房冲动不能传入心室。1、第一度房室传导阻滞心电图特点(1)P-R间期延长，超过0.20秒。(2)每个P波后均有QRS波群。第一度房室传导阻滞2、第二度房室传导阻滞心电图特点(1)莫氏Ⅰ型(文氏现象)1)P-R间期逐渐延长，直至一个P波受阻不能下传心室。2)R-R间距进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传心室。3)包含受阻P波在内的R-R间期小于两个正常窦性P-P间距之和，如此周而复始。脱漏比例最常见为5∶4、4∶3或3∶2等。莫氏Ⅰ型(文氏现象)(2)莫氏Ⅱ型1)P-R间期正常或延长但固定不变。2)QRS波群按比例脱漏。脱漏比例可为4∶3、3∶2、2∶1等。莫氏Ⅱ型房室传导阻滞3、第三度房室传导阻滞心电图特点（1）P波与QRS波群无固定关系，房率＞室率；（2）QRS波群形态正常，频率一般为40-60次/分，为交界性逸博心律，提示阻滞部位较高；（3）QRS波群形态宽大畸形，频率一般为20-40次/分，为室性逸博心律，提示阻滞部位较低。Ⅲ度房室传导阻滞伴有室性逸搏谢谢