关节穿刺术

第六节关节穿刺术一、概述临床上很多疾病常表现为关节内积液，不同性质的关节积液又可能与不同的关节疾病有关。进行关节穿刺，获取关节积液并对其进行检测，可以了解关节积液的性质，便于协助关节疾病的诊断。二、适应证1．怀疑化脓性关节炎时，可以行关节穿刺以获取关节液并协助诊断，病变早期意义较大。及早获取关节液，进行检测并进行细菌培养和药敏试验，从而有利于作为进一步治疗的依据，另外还可以在必要时向关节腔内注射抗生素用于治疗。2．当外伤后发生关节积液时，可以通过关节穿刺，彻底抽尽关节积液，从而有利于预防关节内感染和后期的关节粘连，避免更多地影响关节功能。3．当病人其他症状不是十分典型时，进行关节诊断性穿刺，并通过关节液化验进行鉴别诊断，可以用于很多关节疾病的鉴别诊断。4．通过进行关节穿刺，如果抽出物为含有脂肪球漂浮其上的血性液体，则有助于进行关节内骨折的诊断。5．通过进行关节穿刺，向关节腔内注射空气或造影剂，进行关节造影术，以了解关节软骨或骨端的变化，用于相关疾病的诊断。三、麻醉方法进行关节穿刺时，一般采用局部麻醉，多采取1%的普鲁卡因5～l0ml做皮内、皮下和关节囊的浸润麻醉，对普鲁卡因过敏的病人也可采用利多卡因。对于关节穿刺术，很少有其他麻醉方法的使用报道。麻醉时，局部严格消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾。进行普鲁卡因局部麻醉，右手持注射器，左手固定穿刺点，当针进入关节腔后，右手不动，固定针头及注射器，左手抽动注射器筒栓进行抽液或注射等操作。四、常用的关节穿刺部位及方法（一）肩关节穿刺术1．解剖结构肩关节由肱骨头和肩胛骨的关节盂组成，关节盂小而浅，肱骨头的面积为关节盂面积的3～4倍，肱骨头呈半球形。肩关节囊的囊壁较为薄弱、松弛，而病人肩关节周围肌肉力量在上肢最强，且其活动范围最大，使其最容易损伤。2．穿刺方法(1)前侧方法：病人采取平卧位，将肩部后方稍垫高，也可以采取坐位。使上臂轻度外展及外旋。在喙突和肱骨小结节间隙垂直向后进针。本法较为常用。(2)后侧方法：病人采取坐位，使上臂轻度外展及内旋。在肩峰下方，于三角肌和冈上肌之间垂直进针。本方法的精确率不如前侧方法，临床应用不多。（二）腕关节穿刺术1．解剖结构腕关节是由桡骨远端凹面及舟骨、月骨和三角骨形成的凸面所组成，各骨之间的韧带均参与并组成腕关节。掌侧有腕横韧带，其深面有9条指屈肌肌腱及正中神经通过，背侧有指伸肌肌腱通过。一旦有病变，腕关节即可出现弥漫性肿胀，外观呈饱满状。2．穿刺方法(1)腕背部：在拇伸肌肌腱和示指固有伸肌肌腱之间刺入。(2)尺骨茎突处：一般在尺骨茎突的外侧横行刺入。（三）髋关节穿刺术1．解剖结构髋关节是人体最大的关节，系杵臼关节，它由髋臼和股骨头组成。髋臼深而大，能容纳股骨头的大部分。关节囊及周围韧带坚强，关节周围肌肉丰满。由于髋关节深在，当出现关节内积液时，外观上其肿胀多不明显，难以发现。因此，常需要做关节穿刺来判定。2．穿刺方法。(1)前侧方法：病人采取平卧位，在腹股沟韧带中点向下2-2.5cm与股动脉外侧2cm所形成的交点处垂直进针。当针头触及骨质后，稍向后退针再抽吸。穿刺时术者务必用示指触及股动脉搏动，以免损伤。(2)后侧方法：病人同样采取平卧位。在大腿外侧，大转子的上方，沿股骨颈平行的方向进针，8～l0cm即进入关节腔，瘦小者及患儿一般4～5cm即可进入关节腔。（四）膝关节穿刺术1．解剖结构膝关节由股骨下端、髁部与胫骨上端平台和髌骨组成。胎儿时有三个关节腔，股骨内髁与胫骨侧平台之间、股骨外髁与胫骨外侧平台之间和髌骨和股骨髁之间，出生后合并为一个关节腔。在股骨内髁及外髁与胫骨内、外侧平台之间分别有内侧半月板和外侧半月板，于中央处有前后交叉韧带（十字韧带），膝关节两侧有内、外侧副韧带，这些结构维持着膝关节的稳定性。膝关节既是活动关节，又是人体负重的主要关节，因此易受损伤。关节内滑膜分布十分广泛，因而也是滑膜病变的多发部位。当关节内存有积液时，肿胀明显，且呈弥漫性，浮髌试验多为阳性。2．穿刺方法因膝关节较表浅，因此穿刺较容易。病人采取平卧位，患侧膝关节微屈。在髌骨的内侧、外侧的上下方均可进针，但临床上以髌骨上缘的切线与外缘的切线交点处进针最多选用。在穿刺时，针头直向下内方，使针头刺至髌骨关节面与股骨之间(图4-160)（五）踝关节穿刺术1.解剖结构踝关节（距小腿关节）解剖较为复杂，其由胫骨远端和距骨形成关节。在胫骨下端内侧处，骨骼向下延伸形成内踝，腓骨远端延伸部为外踝，二者从内外两侧握持住踝关节。在踝关节后方有跟腱，两侧则有侧副韧带加强关节的稳定性。当关节存有积液时，其肿胀较为明显2．穿刺方法病人采取平卧位，使足内翻，在外踝顶端上方2cm处并向前1～1.5cm处进针。进针方向一般从上方斜向下内方。五，注意事项1．严防感染除本身已是化脓性关节炎外，对每例关节穿刺者都不应发生关节内感染。术者必须严格遵守无菌操作原则，穿刺应在注射室或手术室内进行。局部用碘酒、乙醇严格消毒，其范围要足够大，并敷以消毒巾，术者戴消毒手套后方可穿刺。2．针头不可太粗一般用18～20号注射针头穿刺，针头过粗容易损伤关节，太细又不容易抽出关节液。穿刺过程中如果针头碰到骨质，应该将针头后退，并改变再进针的方向，切忌强行进针，否则容易损伤关节面或将针头折断。3．关节液应送检抽出的关节液，除了做培养、药敏试验或动物接种外，还应该做常规检查。对送化验的标本应先放人抗凝剂，以免凝结。抽取的关节液还应该认真地肉眼观察，初步判定其性状，予以及时治疗。正常滑液为草黄色，清晰透明；若为暗红色陈旧性血液，往往为外伤性；抽出的血液内含有脂肪滴，则可能为关节内骨折；浑浊的液体多提示有感染；若为脓液，则感染的诊断确定无疑。4．糖皮质激素注射反复在关节内注射糖皮质激素，可造成关节损伤，因而，任何关节内注射类固醇，不应超过3次。5．其他在关节穿刺时，应尽量抽尽关节液，并根据积液性质酌情注入抗生素。术后应对局部进行加压包扎，以减少关节肿胀及疼痛，同时亦可减少再渗出。根据积液多少，可确定再穿刺的时间，一般每周穿刺2次即可。