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关节置换术后出血的综合管理骨科大手术后患者出血风险增加手术切口机体应激状态抗凝治疗能够有效降低VTE事件发生，关节置换术后存在出血风险目录关节置换术后出血影响因素关节置换术后出血的综合管理关节置换术后患者即使不接受抗凝治疗仍然存在出血风险JBoneJointSurgAm.2000Jul;82-A(7):929-38荟萃分析，纳入52项研究，包含11000例THA患者，图为安慰剂治疗组患者出血发生率伤口小出血：伤口血肿，不需要手术减压；总体小出血：包括伤口小出血、注射部位出血和鼻衄；伤口大出血：伤口血肿，需要手术减压；总体大出血：伤口大出血和非伤口大出血（胃肠道、腹膜后出血、硬膜外血肿）抗凝药物用于关节置换术后患者不增加出血风险P=0.305RECORD1-3汇集分析JBoneJointSurg[Br]2009;91(5):636-44ACCP9：骨科手术的一般出血危险因素一般出血危险因素：既往大出血（以及既往出血风险与本次风险相似）严重肾功能衰竭联合使用抗血小板药物手术因素：本次或既往手术中出现难治性出血，扩大手术区域及翻修手术CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S查找更多关于出血相关因素的研究，补充至前一张？？关节置换术后出血的影响因素术前•性别、年龄•身体状况•凝血因子有无缺乏•手术入路术中•麻醉方式•手术操作•纤溶抑制剂应用•人工假体选择术后•功能锻炼、肢体放置•伤口引流、伤口包扎•自体血回输•药物应用：抗凝药AglittiP.etal.,ClinOrthop.2000:371:169-177;RanawatCS.,JBoneJointSurgyBr.1991:73(5):779-782;RoystonD.etal.,IntAnesthesiolClin.1995;33(1):155-179;CharalambidesC.etal.,ActaOrthop.2005:76(1):89-94;ZoharE.etal.,AnesthAnalg.1999;89(6):1382-1387；MolloyDO.,etal.,JBoneJohnSurgBr.2007:89(3):306-309抗凝药物应用仅仅是众多关节置换术后出血的影响因素之一！女性患者接受关节置换术后输血率显著高于男性P＜0.001TimothyH.Bell,etal.CanJSurg,2009;52(4):295加拿大前瞻性研究，纳入1642例关节置换术后患者，评估输血量影响因素止血带释放时机显著影响关节置换术后患者血红蛋白水平TimothyH.Bell,etal.CanJSurg,2009;52(4):295加拿大前瞻性研究，纳入1642例关节置换术后患者，评估输血量影响因素住院期间出血事件和出院后再次住院是关节置换术后患者出院后出血事件预测因素危险因素THA（n=3109）TKA(n=6058)OR95%CIP值OR95%CIP值住院期间出血事件12.335.55-30.11＜0.0016.552.78-15.42＜0.001出院后再次住院6.663.85-11.53＜0.0013.742.45-5.69＜0.001MichaelH.Huo,etal.JCOM;2012;19(8):355接受预防性抗凝治疗的外科手术患者严重出血并发症发生率很低33个随机对照临床试验，33813例接受基本外科手术患者，评价药物预防*及其出血并发症发生率*药物预防手段：普通肝素和低分子肝素ArchSurg,2006;14:790-799注射部位瘀斑和手术切口血肿是抗凝药物主要的出血并发症严重出血并发症如胃肠道出血和腹膜后出血的发生率很低新型口服抗凝药物大出血风险非常低抗凝药物大出血事件发生率(%)依诺肝素0.2磺达肝癸钠0.8利伐沙班0.2JBoneJointSurg[Br]2009;91-B:636-44AnesthAnalg;2007Dec;105(6):1540-15477;目录关节置换术后出血影响因素关节置换术后出血的综合管理NEnglJMed2008;358:2765-75.关节置换术后大出血：定义致死性出血重要器官的出血（如腹膜后、颅内、眼内和脊柱内出血）需要再次手术的出血•导致血红蛋白下降2g/dL•需要输血2单位临床明显出血(包括伤口出血)关节置换术后出血风险管理“三步走”术前术中术后术前管理：充分评估患者出血风险•不推荐术前或有创检查前用凝血筛选检查进行术后出血预测（B，Ⅲ）•在术前或有创检查前，对所有患者均进行出血史和抗血栓药物使用情况调查（C，Ⅳ）•无出血史，可不行凝血试验检查（C，Ⅳ）•出血史阳性和存在明确的临床疾病者应进行全面的试验评估（C，Ⅳ）英国血液标准化委员会：2007《手术前及有创检查术前出血危险评估指南》BritishJournalofHaematology,140,496–504术中管理：合理选择，规范操作，尽可能减少出血减少术中出血术式麻醉方式彻底止血纤溶抑制剂应用使用生物蛋白胶人工假体选择AGetal.,Knee.2004;11(4):312-317;ZoharE.Etal,.,AnesthAnalg.1999;89(6):1382-1387;CharalambidesC.etal.,ActaOrthop,2005；76（1）：120-124术后管理：加强护理，规范用药护理•伤口包扎、冰袋冷敷伤口•自体血回输•疼痛护理用药•抗凝药参考吕厚山片子修改（找一下）关节置换术后发生出血怎么处理？术后出血：及早发现，及时处理TurpieAG,etal.ThrombHaemost.2012;108(5):876-86.SiegalDM,etal.Acutemanagementofbleedinginpatientsonnoveloralanticoagulants.EurHeartJ.2012Dec7.[Epubaheadofprint]ErikssonBI,etal.JBoneJointSurgBr.2009;91(5):636-44.术后出血大出血(0.3%)小出血(5.6%)致命性出血(0.1%)•推迟下次给药时间•局部按压•权衡抗凝获益与风险，决定是否停用抗凝药物•停用抗凝药物•局部按压•评估手术•补液•输血•血流动力学支持•新鲜冰冻血浆•凝血酶原复合物(PCC)•重组VIIa因子•停用抗凝药物•如可能，进行手术•补液•输血•血流动力学支持•新鲜冰冻血浆•凝血酶原复合物(PCC)•重组VIIa因子*大出血定义为关键部位出血（腹膜后、颅内、眼内、椎管内）；需再次手术；非手术部位的明显出血伴血红蛋白降低≥2g/dl；需输注≥2个单位全血或浓缩红细胞LouisMKwongMDFACS暂停给药，等待足够时间可消除抗凝药物残留作用•暂停给药，等待足够时间：–5个半衰期清除/药物排泄–残留的抗凝作用可忽略–可安全地进行再次手术药物半衰期(hrs)华法林40达肝素钠4-5依诺肝素4-5利伐沙班9赵香兰.临床药代动力学基础与应用.1版.郑州：郑州大学出版社,2002：92ByMariaNeuner,MD.EMERGENCYMEDICINEJUNE.2009;8-14不同抗凝药物抗凝作用消除方法抗凝药抗凝药物作用消除方法解毒剂输入血制品华法林维生素K、重组因子VII新鲜冷冻血浆、全血LMWH硫酸鱼精蛋白？重组因子VII利伐沙班重组因子VII、PCC、氨甲环酸PCC可显著逆转利伐沙班诱导的凝血酶原时间延长Circulation.2011Oct4;124(14):1573-9.Epub2011Sep6.P＜0.001P＜0.001随机、双盲、安慰剂对照研究纳入12例健康志愿者，评价PCC*对利伐沙班抗凝作用的影响*PCC：凝血酶原复合物浓缩物OrthopTraumatolSurgRes.2012Sep;98(5):484-90.Epub2012Apr27.氨甲环酸可有效降低THR术后出血同时不增加利伐沙治疗患者VTE风险P=0.0002前瞻性病例对照研究纳入70例THR患者，均接受利伐沙班抗凝预防30天，其中37例给予氨甲环酸出血风险及并发症总结•VTE预防开始时即进行出血风险及并发症管理•现代的抗栓药物均不增加大出血风险及伤口并发症•术前、术中及术后规范科学管理，有效降低并避免出血不预防vs.药物预防？不预防•发生DVT•发生致死性PE•DVT远期并发症的风险增加…•死亡•医疗纠纷•巨额医疗费用•患者生活质量严重下降…药物预防•VTE的发生率大大下降•DVT的远期并发症风险大大下降•可能会发生出血(以皮下瘀斑和伤口出血最为多见)…•对出血进行对症处理或不处理（轻症）•暂停抗凝药物的使用•避免了医疗纠纷…孰轻孰重？抗凝药物预防VTE的获益远大于其出血风险!