2009年上半年门诊处方调查分析评估报告

门诊处方调查分析评估报告2009年1~6月份，**县人民医院1**县人民医院2009年上半年处方调查和分析评估汇总报告为了了解临床用药趋势，促进合理用药，保障患者用药安全、合理，每月对门诊处方各项完整性和书写正确性、处方用药合理性进行回顾性调查分析，现将2009年上半年处方评估汇总报告如下。一、资料来源2009年上半年共抽查处方*294张，其中门诊药房244张、中心药房处方50张。1～6月份处方抽样构成，见表1。表12009年上半年（1～6月份）处方抽样构成表月份药房1月份2月份3月份4月份5月份6月份合计门诊西药房202027565368244住院部中心药房－－－10192150小计202027667289294*注：不包括“麻、精”药品、中药饮片处方。二、处方各项完整性及书写正确性调查分析1、整体情况1)抽查的294张处方，按《处方评分标准》评定，合格处方（得分80分）为244张，占样本的82.99％（244/294）。急诊病人选用普通处方、处方用量超时未注明理由为50张不合格处方的主要原因。见表2。表2处方得分、合格率汇总表月份处方1月份2月份3月份4月份5月份6月份合计处方样本张数202027667289294合格处方张数161425536175244平均得分（分）87.5080.8087.8082.9285.0087.7085.27合格率（％）80.0070.0062.5080.3084.7284.2782.992)处方前记项填写不规范、不完整现象普遍存在，主要表现在不注明病历号、前记选择项用“√”符号选择两个方面，其中共有6张处方未填写临床诊断（非特殊情况）；药品剂量、数量及单位书写缺失或不规范现象突出；未使用药品通用名、不注明药品剂型也较为突出。见表3。表3处方书写问题汇总表月份缺陷内容缺陷处方张数占处方总数（294）的百分比（％）1月2月3月4月5月6月合计处方选用不当331130113.74前记项填写不完整、不规范19192766728829198.98未注明临床诊断10211162.04未使用药品通用名称2401013124113.95未注明药品剂型681915125117.35药品剂量及单位书写缺失或不规范571632322411639.46药品数量及单位书写缺失或不规范4613172196120.75药品用法用量书写不规范301035124.08字迹潦草10003151.70处方用量超时未注明理由1421116154916.67门诊处方调查分析评估报告2009年1~6月份，**县人民医院23)处方书写缺陷举例及纠正，见表4。表4处方书写缺陷举例及纠正缺陷内容举例说明正确方法处方选用不当急诊使用白色普通处方急诊：淡黄色；儿科：淡绿色；普通：白色前记选择项填写不规范性别：○男女性别：男女未使用药品通用名称吗丁啉片肠溶阿司匹林片多潘立酮片阿司匹林肠溶片未注明药品剂型头孢噻肟钠注射用头孢噻肟钠剂量及单位书写缺失或不规范复方磺胺甲噁唑片0.48×14片复方磺胺噁唑片0.48g×14片数量及单位书写缺失或不规范阿莫西林胶囊0.25g×1盒阿莫西林胶囊0.25g×24粒×1盒药品用法书写不规范阿莫西林胶囊0.25g×24粒×1盒用法：遵医嘱（自用）注射用哌拉西林钠1g×2支用法：静注用阿莫西林胶囊0.25g×24粒×1盒用法：口服，1g，每日2次注射用哌拉西林钠1g×2支用法：静注，1g，每日2次处方用量超时辛伐他汀胶囊10mg×20粒×2盒用法：口服，10mg，每晚一次。处方一般不超过7天用量，门诊抗菌药品处方和急诊处方一般不超过3天用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。2、处方品种及金额见表5。表5处方品种数及处方金额汇总表处方品种数平均品种数处方金额（元）平均处方金额（元）1月1～52.958.26～179.2547.302月1～64.457.86～225.6053.603月1～63.236.54～236.7570.574月1～64.000.66～264.4267.225月1～53.000.07～108.4989.006月1～62.780.04～391.9392.19表5数据表明，我院门诊处方开具药品品种数基本规范，但还存在少量开具药品品种数超过规定数量（5种）的现象；平均处方金额未超过100元，但也存在大处方现象（如6月份391.93元）。门诊处方调查分析评估报告2009年1~6月份，**县人民医院33、注射剂及抗菌药物使用情况见表6。表6注射剂及抗菌药物使用情况表使用注射剂处方张数占处方数的百分比（％）使用抗菌药物处方张数占处方数的百分比（％）使用抗菌药物注射剂处方张数占处方数的百分比（％）占抗菌药物处方数的百分比1月1050.00（10/20）1260.00(12/20)210.00(2/20)50.00(1/2)2月735.00（7/20）945.00(9/20)36.00(3/20)33.00(3/9)3月930.00（9/27）1555.56（15/27）622.22(6/27)40.00(6/15)4月2436.36(24/66)2639.39(26/66)1015.15(10/66)38.46(10/26)5月3954.20(39/72)2230.50(22/72)811.11(8/72)36.36(8/22)6月3949.37（39/89）1620.25（16/89）67.59(6/89)37.50(6/16)表6数据表明，我院门诊处方注射剂使用比率较高，其中儿科病人为多；抗菌药物使用比率相对较高，但从1月份至6月份，使用比率在逐步下降。抗菌药物中注射剂使用较多，也多为儿科病人。三、处方用药合理性及禁忌分析处方一患者，男，54岁，临床诊断：II型糖尿病。（内科门诊）格列齐特片（II）80mg×60片×1盒用法：口服，每次80mg，每日2次。二甲双胍片0.25g×100片×3瓶用法：口服，每次0.5g，每日2次。消渴丸120丸（30g）/瓶×3瓶用法：口服，每次10丸，每日2次。用药分析：处方中3种药物均为口服降血糖制剂，其中消渴丸为中西药复方制剂，每10丸含格列本脲2.5mg。格列齐特、格列本脲为磺酰脲类药物，二甲双胍为双胍类药物。（一）药理学基础磺酰脲类（SU）主要作用为刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，其作用机制是与人体胰岛β细胞上的磺酰脲受体（SUR）特异性结合，从而使ATP依赖的钾离子通道关闭，导致膜电位去极化，使Ca2＋通道开启，胞液内Ca2＋浓度升高，促使胰岛素分泌量增加。因此其降血糖作用依赖于尚存有一定数量有功能的β细胞（30％以上）。SUR有SUR1（主要存在于胰岛β细胞）和SUR2两个亚型，后者又分为SUR2A（主要存在于心肌细胞）和SUR2B（主要存在于血管平滑肌细胞）两个亚型。一般认为对SUR组织选择性好（如对SUR1亲和力强，而对SUR2无亲和力或亲和力弱者）的磺酰脲类药物安全性较好。部分磺酰脲类还有胰外作用，如增加葡萄糖转运蛋白在肌细胞、脂肪细胞表达以减轻胰岛素抵抗。磺酰脲类有共同的适应症、药理、不良反应、注意事项、药物相互作用，但在降血糖作用强度、持续时间、代谢方式等方面有区别。格列本脲和格列齐特两药的作用特点，见表7。门诊处方调查分析评估报告2009年1~6月份，**县人民医院4表7格列本脲和格列齐特的作用特点双胍类的作用方式不是促进胰岛素的释放，而是加强胰岛素的敏感性及其他一些效应。该类药物还具有一定减肥的作用。二甲双胍可降低II型糖尿病患者空腹及餐后高血糖，HbAlc可下降1％～2％。与胰岛素相比，因其无促进脂肪合成作用，故对正常人无明显降血糖作用，对II型糖尿病单独应用时一般不引起低血糖。该药主要以原形由肾脏排泄，故在肾功能减退时用本品可在体内大量积聚，引起高乳酸血症或乳酸性酸中毒。对肥胖II型糖尿病患者，单纯饮食控制效果不满意者，该药可作为首选药物。当II型糖尿病患者单用磺酰脲类血糖控制不佳时，可联合使用该药。（二）分析及结论格列本脲因SUR组织选择性差，可与心肌和血管平滑肌细胞上的SUR结合。由于II型糖尿病患者发生心肌缺血的几率较大，格列本脲有可能影响缺血诱导的KATP通道开放，损害心肌细胞KATP通道开放介导的心肌保护作用；格列本脲作用强，同时又联用了另一种磺酰脲类药格列齐特和双胍类药二甲双胍，则可能会增加低血糖的风险以及其他不良反应的发生。另一方面，在用药效果方面，可能提出疑问：由于磺酰脲类药物是通过与胰岛β细胞上的SUR特异性结合发生作用，格列本脲与格列齐特是否会由于竞争性地与SUR结合而发生拮抗作用？再者，在有功能的β细胞数量下降到一定程度时，二者若与SUR结合完全饱和后，降血糖的作用并不会因二者联用而增强。基于以上两点，我们没有充分的理由相信格列本脲与格列齐特联用会起到预期的协同效果。所以，由于病人年龄以及格列本脲的药理作用特点等因素，从用药安全性方面考虑，不推荐格列齐特与消渴丸（格列本脲）联用。处方二（1）患者，女，45岁，临床诊断：尿路感染。（门诊内科）左氧氟沙星注射液0.2g＋0.9％氯化钠注射液100mlivgtt，bid注射用头孢曲松钠1g＋5％葡萄糖注射液250mlivgtt，qd（2）患者，女，38岁，临床诊断：尿路感染。（门诊内科）左氧氟沙星胶囊0.1g×20粒用法：口服，0.2g，每日2次呋喃妥因片50mg×20片用法：口服，100mg，每日2次碳酸氢钠片0.5g×20片用法：口服，1g，每日2次用药分析：急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，病原菌80％以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌仍以大肠埃希菌为多见（30％～50％）外，也可见肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等。1)大肠埃希菌对氟喹诺酮类抗菌药耐药株在50％以上，必须根据细菌药敏试验结果选用；药名mg/片高峰时间（h）药效时间（h）剂量范围（mg/d）每日服药次数（次）肾排泄率（％）作用特点格列本脲2.52～510～241.25～151～3（餐前）50作用强（强度200）而持久，因此肾、肝功能不全者、老年糖尿病患者，进食太少，饮酒都有可能出现低血糖的可能。组织SUR选择性较差格列齐特802～62440～3201～3（餐前）60～70作用缓和（强度30），由于其生理半衰期较长和渐进的降血糖作用，故引起的低血糖少而轻，适用于年龄较大者。组织SUR选择性较好门诊处方调查分析评估报告2009年1~6月份，**县人民医院52)左氧氟沙星、头孢曲松、呋喃妥因均为广谱抗菌药物，联用理论上无协同作用；3)宜选用呋喃妥因。（呋喃妥因的抗菌活性不受脓液及组织降解物的影响，在酸性尿中的活性较强。）建议：1、临床诊断书写应明确、规范。2、由于病菌对氟喹诺酮类药物耐药性较高，本例中不推荐使用左氧氟沙星。3、由于呋喃妥因在酸性尿中的活性较强，故不宜与碳酸氢钠联用。4、推荐使用单剂疗法（如呋喃妥因200mg，每日一次）或3日疗法。处方三（1）患者，女，20岁，临床诊断：十二指肠球部溃疡。（Hp阳性）（内二科）雷贝拉唑肠溶胶囊10mg×6粒×3盒用法：口服，10mg，每日二次。阿莫西林胶囊0.25g×10片×4盒用法：口服，1.0g,每日二次呋喃唑酮片0.1g×14粒用法：口服，0.1g，每日二次。赛胃安胶囊0.87g×27片×3盒用法：口服，2.61g，每日3次。枸橼酸莫沙比利片5mg×24粒×2盒用法：口服，5mg每日3次（2）患者，女，37岁，临床诊断：慢性胃炎。（Hp阳性）（内科门诊）雷贝拉唑肠溶胶囊10mg×6粒×1盒用法：口服，10mg，每日一次。奥美拉唑肠溶胶囊20mg×28粒×1瓶用法：口服，20mg，每日一次。健胃消食口服液10ml×6支×1盒用法：口服，10ml，每日3次。用药分析：我国新的慢性胃炎共识报告（2006年）已将有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状的Hp阳性慢性胃炎，作为根除Hp的适应证。以上Hp阳性的DU、慢性胃炎均为Hp根除适应证。2007年8月份《第三次全国Hp感染若干问题——庐山共识》（下称