AECOPD的机械通气

如何优化AECOPD患者的机械通气AECOPD机械通气的有创与无创多种指标可指导无创或有创的选择(eg.PH)是否插管往往还是取决与临床医师的判断尽量避免两种倾向插管比NPPV更易管理—当患者处于边缘状态时倾向于插管病情危重但没有被临床医师察觉—未能及时插管无创通气有创通气非机械通气呼吸生理正常情况下在没有呼吸努力时肺内为功能残气量或者舒张期肺容积此时肺的弹性回缩力与胸廓向外的拉力(主要由于呼吸肌肉紧产生)处于平衡状态此时胸膜腔的负压为-3到-5cmH2OP44,fig3-1呼吸运动的相关因素气道阻力(R)主要(80%)来源于直径大于2mm的支气管与气管Reason：气管的横截面积2.5cm216级支气管的横截面积300cm2，气体流速也更低顺应性(C)临床情况下包括肺和胸壁顺应性顺应性随着肺不同的充气状态而变化正常情况下的肺顺应性和WOBAECOPD的病理生理改变气道阻力增加特别是呼气阻力增加急性加重期气道阻力进一步增加气道分泌物增加气道粘膜水肿支气管周围炎症急性期往往浅快呼吸-呼气时间过短肺动态过度充气DHI动态肺过度充气AECOPD的病理生理改变气道阻力增加特别是呼气阻力增加急性加重期气道阻力进一步增加气道分泌物增加气道粘膜水肿支气管周围炎症急性期往往浅快呼吸-呼气时间过短肺动态过度充气DHI内源性PEEPPEEPi肺不能回到正常的舒张容量肺弹性回缩力下降COPD呼吸力学特点肺弹性回缩力降低气道阻力增加气道动态塌陷•动态肺过度充气(DPH)•内源性呼气末正压(PEEPi)PEEPi的危害早期可能有利于开放气道降低气道阻力增加WOB呼吸肌(膈肌)损伤影响心脏功能胸腔内压增加静脉回流减少，左心室顺应性下降肺毛细血管阻力增加，右心后负荷增加导致低血压(尤其是气管插管存在镇静、低血容量状态)过度膨胀的肺组织会压迫临近肺组织导V/Q失调DHI和PEEPi会导致气压伤不能正确的认识和处理PEEPi可能导致治疗不当误解CVP和肺动脉导管监测的压力的意义静态顺应性计算错误StaticPEEPiandDynamicPEEPiAECOPD的机械通气策略AECOPD机械通气目标纠正通气异常发现并缓解DHI原则：辅助而不是替代早期：控制通气为主后期：辅助通气为主呼吸波形变化往往比临床表现更早的提示患者的异常情况AECOPD机械通气的初始设置模式的设置：根据操作者和当地医院的习惯保证基本通气，避免PaCO2降低过快以致pH值过度升高保证充分呼气：“低通气，慢频率，长呼气”低潮气量（VT）：6－8ml/kg通气频率（F）：10-14次/分FiO2：1.0(此后调节氧浓度，使PaO270-80mmHg/SpO291-94%)PEEP:0cmH2O吸呼比（I/E）：1/3－1/2InternationalJournalofCOPD2007:2(4)分钟通气量、呼气时间、呼气流速与DHI病例-1反复咳、痰、喘10年，加重伴意识障碍4天T:38.1,P95，R:17，BP:168/63神志不清，躁动，结膜明显充血水肿，桶状，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及明显哮鸣音，左下肺可闻及湿罗音。双下肢中度可凹陷性水肿pH7.22,PaCO2115,PaO269插管入ICU插管前降低内源性PEEP的措施尽量延长呼气时间减少患者的通气需求降低分钟通气量通过气管扩张剂和激素降低气道阻力PIP和PpaltPIPPplat更好的反应肺泡内压Pplat进行性升高与DHI有关易导致气压伤调整通气策略：Pplat尽量30cmH2O降低VT降低MV纠正内源性PEEPPEEP的设置PEEPi增加患者的呼吸负荷StreamwithwaterfallPEEP设置为PEEPi的70-80%避免加重DHI自主呼吸时外源性PEEP降低WOB降低吸气的努力的阈值，进而降低WOB对塌陷的气道起支撑作用ItisimportanttonotethatInawellsedated,non-hypoxicpatientreceivingcontrolledmechanicalventilationExternalPEEPmaynotbenefiteveninthepresenceofauto-PEEPUnlessindicatedforreasonsotherthanDHI控制通气时-外源性PEEP的设置？InternationalJournalofCOPD2007:2(4)CritCareMed2005Vol.33,1519A：VT6mL/kg,RR6breaths/minB：VT6mL/kg,RR9breaths/minC：VT9mL/kgRR6breaths/minD：VT9mL/kg,RR9breaths/minNo.ofpats(atleastoneventilatorypattern)isovolumeexpiratoryflowFRCPplatTotalPEEPAParadoxicresponse5(3asthma/2COPD)Bbiphasicresponse4(2asthma/2COPD)nodeleteriouseffect,untilexternal-PEEPexceededaspecificlevelCclassicoverinflation4(3asthma/3COPD)控制通气时-外源性PEEP的设置External-PEEPapplicationmayrelieveoverinflationinselectedpatientsNoaprioriinformationaboutdisease,mechanics,orventilatorysettingswaspredictiveoftheresponseAnempiricalPEEPtrialinvestigatingPpaltresponsetobeareasonablestrategyCritCareMed2005Vol.33,1519病例-1插管后机械通气策略Day1-2通气模式SIMV+PSVVT400ml(6.7ml/kg),RR15次/分PEEPi变化第一次监测：9cmH2O,PEEP7cmH2O第二次监测：7.7cmH2O,PEEP6cmH2O第三次监测：6.6cmH2O,PEEP4cmH2O插管第三天Day3-5通气模式PSVPS：12-15cmH2OPEEP：4cmH2OVt：350-380mlRR：15-18次/分Day6PS14，RR13~15，MV8L/min，pH7.422，PaCO261，PaO262自主呼吸试验（SBT）成功:脱机拔管Day6-9拔管，鼻导管吸氧（5L/min），SpO2降至85%，呼吸困难加重，改用无创呼吸机（IPAP15，EPAP4）Day10停用NPPV，出院，出院时血气：pH7.407,PaCO261,PaO268关于肺大泡的机械通气不是禁忌证通气参数调节尽量降低通气需求尽量降低PEEPi手术治疗小结气道阻力增加AECOPD呼吸衰竭的病例生理准确把握NPPV与有创通气的时机