个体化治疗在晚期结直肠癌治疗的地位和思考

个体化治疗在晚期结直肠癌治疗的地位和思考医学百事通转载刘志华医师-直肠癌治疗转移性结直肠癌中常用的药物和方案靶向药物安维汀、西妥昔单抗帕尼单抗FOLFOXXELOXFLOX……FOLFIRIIFLXELIRI……奥沙利铂伊立替康5-FU卡培他滨指南推荐的mCRC一线治疗方案1.Adaptedfrom:NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:coloncancer.V.1.20122.AdaptedfromVanCutsem,etal.AnnOncol2010*仅KRAS野生型可耐受高强度治疗的患者FOLFOX/XELOX±贝伐珠单抗FOLFIRI+贝伐珠单抗FOLFIRI±西妥昔单抗*5-FU/LV或卡培他滨±贝伐珠单抗可耐受高强度治疗的患者双药化疗方案+贝伐珠单抗双药化疗方案+贝伐珠单抗双药化疗方案+贝伐珠单抗双药化疗方案+西妥昔单抗KRAS突变未知野生型ESMO2NCCN1卫生部结直肠癌诊疗规范推荐靶向治疗mCRCFOLFOX和FOLFIRI方案在mCRC一线和二线治疗中的疗效相当FOLFOXFirstline(n=111)FOLFIRISecondline(n=69)FOLFIRIFirstline(n=109)FOLFOXSecondline(n=81)pORR(%)5445615–肝切除(%)21–9–0.02中位PFS(月)8.0–8.5–0.26–2.5–4.20.003中位OS(月)20.621.50.99接受二线治疗患者比例(%)6274–Tournigand,etal.JCO2004中国一线mCRC治疗药物的选择状况调查显示，国内一线mCRC治疗以奥沙利铂为基础的化疗为主来源:ChinaOncologyMonitor–2009II期-Synovate基于奥沙利铂的方案FOLFOX、XELOX基于伊利替康的方案FOLFIRI、CPT-11单药其他化疗方案5FU/L、FT207/L靶向+化疗20%0%40%60%80%67%10%18%5%靶向药物的出现，进一步延长了mCRC患者的生存最佳支持治疗5-FU/LV卡培他滨FOLFIRIFOLFOXFOLFOX/FOLFIRI序贯化疗+靶向药物6个月116-18个月520个月624-30个月7-916-18个月412个月1-312个月3单药方案双药方案1.Scheithauer,etal.BMJ1993;2.ThirionP,JCO2004;3.VanCutsem,etal.BJC2004;4.Douillard,Lancet2000;5.DeGramont,JCO2000;6.Tournigand,etal.2004;7.CharlesS,etal.JCO.2007;8.Grothey,etal.JCO2008;9.Douillard,etal.ASCO2011中位总生存期靶向药物选择考量的因素对于大部分无法手术的转移性结直肠癌患者，治疗的主要目标是延长生存，并维持生活质量针对患者个体化的情况，合理选择合适的靶向药物，使患者获得最大的生存获益。需考量的因素：适合的联合化疗方案生物标记物遵循尽可能使患者暴露于所有的有效药物的原则安全性医学百事通，医生在线咨询靶向药物选择考量的因素针对患者个体化的情况，合理选择合适的靶向药物，使患者获得最大的生存获益。需考量的因素：适合的联合化疗方案生物标记物遵循尽可能使患者暴露于所有的有效药物的原则安全性OSPFS多个III期临床研究显示，安维汀联合奥沙利铂为基础的方案均有生存获益1.Saltz,etal.JCO2008;2.Tol,etal.NEJM2009;3.Hecht,etal.JCO20094.Tabernero,etal.ASCO2010;5.Schmoll,etal.ESMO2010;6.Hurwitz,etal.NEJM20047.Sobrero,etal.Oncology2009;8.Fuchs,etal.JCO2008;9.Fuchs,etal.JCO2007PACCE(n=410)3CAIRO-2(n=368)2NO16966(n=1,400)120.324.521.3vs19.9MACRO(n=239)423.4中位OS/PFS(月)XELOXXELOX奥沙利铂为基础的化疗XELOX/FOLFOX4HORIZONIII(n=713)521.3FOLFOX610.711.49.4vs8.010.410.3+302520151050安维汀++与单用化疗相比，有显著差异OSPFS多个III期临床研究显示，安维汀联合伊利替康为基础的方案均有生存获益1.Saltz,etal.JCO2008;2.Tol,etal.NEJM2009;3.Hecht,etal.JCO20094.Tabernero,etal.ASCO2010;5.Schmoll,etal.ESMO2010;6.Hurwitz,etal.NEJM20047.Sobrero,etal.Oncology2009;8.Fuchs,etal.JCO2008;9.Fuchs,etal.JCO2007PACCE(n=115)3AVIRI(n=209)720.522.2中位OS/PFS(月)FOLFIRI伊利替康为基础的化疗IFLAVF2107g(n=813)620.3vs15.6BICC-C(n=57)8,928.0FOLFIRI11.711.010.6vs6.211.2+302520151050安维汀++与单用化疗相比，有显著差异多项观察性研究验证安维汀联合以奥沙利铂为基础的方案的生存获益1.Arnold,etal.WCGC2010;2.Kozloff,etal.Oncologist20093.VanCutsem,etal.AnnOncol2009;4.Bendell,etal.ASCOGI201124.423.6德国研究(n=312)1BRiTE(n=1,093)2BRiTE(n=94)2First-BEAT(n=552)3First-BEAT(n=346)325.824.323.7ARIES(n=739)430252015105026.3安维汀+FOLFOXFOLFOXXELOXXELOX奥沙利铂为基础的化疗方案FOLFOX9.810.4OSPFS中位OS/PFS(月)27.010.524.49.825.911.324.39.923.611.023.010.8多项观察性研究验证安维汀联合以伊利替康为基础的方案的生存获益1.Arnold,etal.WCGC2010;2.Kozloff,etal.Oncologist20093.VanCutsem,etal.AnnOncol2009;4.Bendell,etal.ASCOGI201127.024.423.022.9德国研究(n=1,075)1BRiTE(n=279)2First-BEAT(n=503)330252015105026.3ARIES(n=191)4安维汀+FOLFIRIFOLFIRI伊利替康为基础的化疗方案FOLFIRI11.011.310.89.5OSPFS中位OS/PFS(月)25.810.426.39.522.910.823.710.5靶向药物选择考量的因素针对患者个体化的情况，合理选择合适的靶向药物，使患者获得最大的生存获益。需考量的因素：适合的联合化疗方案生物标记物遵循尽可能使患者暴露于所有的有效药物的原则安全性医学百事通网络会诊奥沙利铂为基础的化疗302520151050中位OS/PFS(月)对于KRAS野生型mCRC安维汀一线治疗获得一致的OS和PFS获益22.4XELOXPACCE3(n=203)CAIRO-22(n=156)19.8AGITGMAX5,6(n=152*)27.7vs17.6AVF2107g1(n=152)IFL希罗达±丝裂霉素C安维汀+19.8PACCE3(n=58)伊利替康为基础的化疗11.510.68.813.5vs7.412.528.010.8AIO-06044(n=100)XELOX/XELIRI+OSPFS+与单用化疗相比，具有显著差异II/III期研究显示，西妥昔单抗一线治疗KRAS野生型mCRC的OS和PFS获益结果不一致COIN(n=729)3OPUS(n=179)2CRYSTAL(n=348)1NORDICVII(n=303)4FLOXFOLFOX4XELOX/FOLFOXFOLFIRI西妥昔单抗+1.VanCutsem,etal.JCO2011;2.Bokemeyer,etal.AnnOncol20113.Maughan,etal.LancetOncology2011;4.Tveit,etal.ASCOGI2011中位OS/PFS(月)+–+与单用化疗相比，有显著差异–与单用化疗相比，没有显著差异––––++COIN(n=729)3OPUS(n=179)2CRYSTAL(n=348)1NORDICVII(n=303)4FLOXFOLFOX4XELOX/FOLFOXFOLFIRIOSPFS23.52022.818.51717.920.1229.98.48.37.28.68.67.98.724.5CRYSTAL1(n=666)19.822.4AVF2107g6(n=152)27.717.9PACCE7(n=115)PACCE7(n=404)17.6OPUS2(n=179)COIN3(n=729)17.018.522.820.023.5+––+NORDICVII4(n=194)–20.128.0AIO-06049(n=100)安维汀一线治疗KRAS野生型mCRC获得最长的OS获益—28个月中位OS(月)3025201510501.VanCutsem,etal.JCO2011;2.Bokemeyer,etal.AnnOncol2011;3.Maughan,etal.LancetOncology20114.Tveit,etal.ASCOGI2011;6.Hurwitz,etal.Oncologist20097.Hecht,etal.JCO2009;8.Tol,etal.NEJM2009;9.Reinacher-Schick,etal.ESMO2010+与单用化疗相比，有显著差异–与单用化疗相比，没有显著差异CAIRO-28(n=156)22.0西妥昔单抗安维汀安维汀一线治疗KRAS野生型mCRCPFS均超过10个月11.514121086420MedianPFS(months)11.010.613.58.67.48.67.28.38.49.9++–+–8.77.910.81.VanCutsem,etal.JCO2011;2.Bokemeyer,etal.AnnOncol2011;3.Maughan,etal.LancetOncology20114.Tveit,etal.ASCOGI2011;5.Douillard,etal.ASCO2011;6.Hurwitz,etal.Oncologist20097.Hecht,etal.JCO2009;8.Tol,etal.NEJM2009;9.Reinacher-Schick,etal.ESMO2010CRYSTAL1(n=666)CAIRO-28(n=156)AVF2107g6(n=152)PACCE7(n=115)PACCE7(n=404)OPUS2(n=179)COIN3(n=729)NORDICVII4(n=194)AIO-06049(n=100)+与单用化疗相比，有显著差异–与单用化疗相比，没有显著差异对于KR