2009年瑞芬太尼

瑞芬太尼的临床应用煤医附院夏萍芬太尼家族的发展史芬太尼1960年舒芬太尼1974年阿芬太尼1976年瑞芬太尼1990年1996年德国2003年中国瑞芬太尼（Remifentanil,REM)是一种新型的μ受体激动剂,其分子中含有[丙酸甲]酯键，主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，并且不依赖于肝肾功能，不受病人体内拟胆碱酯酶的影响。瑞芬太尼起效迅速，静脉注射后1min(t1/2α=1min）即迅速达到血脑平衡，作用时间短，消除快，消除半衰期（t1/2β=6min），有效生物学半衰期仅3-10min，清除率约40ml/kg/min。尤其突出的是：不论静脉输注时间多长，其血药浓度减半的时间（既静脉即时半衰期）始终在4min以内。瑞芬太尼特点可控性强(controleasy)随时调节所需麻醉深度。起效快，作用时间短，作用消失快，无阿片蓄积,即睡即醒。术后恢复迅速，可预期，安全有效药代动力学特征1、起效迅速2、代谢方式独特(通过血浆和组织中非特异性酯酶水解)与器官功能无关与拟胆碱酯酶、碳酸酐酶活性无关不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响3、作用持续时间短（3~10min）4、体内无蓄积，消除快且不必依赖于器官消除（95%代谢经尿排泄）5、持续输注后半衰期(Context-sensitivehalf-time,t1/2cs)恒定（3~5min）临床麻醉镇痛的要求与瑞芬太尼的特点的比较临床麻醉镇痛要求瑞芬太尼的特点药效强镇痛作用≥芬太尼起效快血脑平衡时间为1min作用消失快5~10min作用消失无蓄积作用独特的非特异性酯酶分解静脉用药可控性强给药剂量与速度可根据麻醉深度手术需要快速调整术后恢复快术后病人5~10min恢复对肝肾功能影响小肝肾功能差的患者不需调整剂量芬太尼家族的药代动力学比较（min）药代动力学瑞芬太尼阿芬太尼芬太尼苏芬太尼血浆平衡半衰期116.62.2持续输注后半衰期3.758.5262.533.9非器官依赖性代谢是非特异性酯酶代谢是GlassPSA.JClinAnesth.1975,7:558-563适应症①麻醉诱导和麻醉维持②局部麻醉辅助剂③专科麻醉（包括神经外科、胸外科、普外科、妇产科、门诊手术科室等）④特殊病人麻醉用药①瑞芬太尼在门诊手术中的应用随着门诊手术范围的拓宽（包括无痛人流、无痛腔镜检查），业务量的增大，麻醉医生必须探索安全、高效、苏醒迅速、后遗症少的麻醉方法和药物。瑞芬太尼具有起效快、作用时间短、术后苏醒迅速等特点，特别适用于门诊手术。在门诊手术中，如能保留自主呼吸，将更有利于术后的恢复。如果应用喉罩+自主呼吸：瑞芬太尼0.05μg/kg/min+异丙酚7~8mg/kg/h,可使大部分病人满意，能保持足够的自主通气量。如果瑞芬太尼增到0.125μg/kg/min，呼吸抑制发生率明显增加。异丙酚是速效、短效的静脉全麻药，用于门诊手术时苏醒快而完善，但无镇痛作用。223例内窥镜检查的病人，气管内插管。异丙酚2mg/kg后→150μg/kg/min即[9mg/kg/h]维持。瑞芬太尼：*全麻时血药浓度:2～4ng/ml。*保留自主呼吸的浓度:0.3～0.6ng/ml*不能维持自主呼吸：0.6～0.8ng/ml*最低有效镇痛浓度：0.5～1ng/ml*满意镇痛浓度：2.02ng/ml•我们输注瑞芬太尼时至少为：0.04～0.26μg/kg/min在一组159人双盲的研究中，A组：瑞芬太尼。1ug/kg(30s)→0.1ug/kg/min;B组：瑞芬太尼+咪唑安定0.5ug/kg(30s)→0.05ug/kg/min,5min后应用咪唑安定2mg;在区域阻滞期间，两组中重度疼痛的发生率相似（16%和20%）。其它效应比较：SPO2＜90%：5%和2%恶心：8%和2%；瘙痒为23%和12%。滴注瑞芬太尼容易导致快速呼吸抑制局部麻醉辅助剂所以,有人建议:应用方法时间单独使用瑞芬太尼瑞芬太尼+咪唑安定2mg单剂量静脉给药局麻前90s给药30~60s内给药1ug/kg30~60s内给药0.5ug/kg静脉持续输注局麻前5min开始0.1ug/kg/min0.05ug/kg/min局麻后持续输注0.05ug/kg/min(范围0.025~0.2)0.025ug/kg/min(范围0.025~0.2)全麻手术剂量推荐表麻醉诱导：0.5~1μg/kg瑞芬太尼维持麻醉时速度(μg/kg/min)：①66%N2O→0.1~2[0.4]②异氟醚（0.4~1.5MAC）→0.05~2[0.25]③异丙酚（100~200μg/kg/min）→0.05~2[0.25]•全麻异丙酚→6~12mg/kg/h•门诊与神经阻滞辅助1-2mg/(kg.h)临床应用简介：1、术前用药：苯巴比妥钠和阿托品2、麻醉诱导：咪达唑伦、卡肌宁、丙泊酚①芬太尼3～5ug/kgiv②瑞芬太尼0.5～1ug/kg（60s）(1mg瑞芬+NS500ml的，2ug/ml)（2mg瑞芬+NS500ml的，4ug/ml）[不须另配，非常简便]3、麻醉维持:气管插管后,接麻醉机控制呼吸。维持PaCO2在35～40mmHg，持续点滴复合液200～250ml；异丙酚6~12mg/kg/h或丙泊酚400mg+利多卡因20ml+卡肌宁50mg+瑞芬太尼1mg，按50-100ug/kg/min持续泵入。必要时间断吸入小量安氟醚或异氟醚。4、停止麻醉的时机：在手术结束前15min左右停药，拔管指征与普通麻醉相同。需要手术后镇痛的病人，可用芬太尼或曲吗多等。优点：①血液动力学稳定，血压心率容易控制；②非常适用于短小手术；③老年人、高血压病人；④配合控制性降压效果更好；⑤苏醒时间短，无术中知晓；⑥术后呕吐、恶心的发生率低。禁忌症1、对芬太尼类药物过敏的病人2、甘氨酸抑制性神经递质，可以造成大鼠运动神经可逆性损害。硬膜外或鞘内途径禁用3、禁与MAIO合用4、肝功能严重受损呼吸抑制敏感性↑在推荐剂量下的全麻研究中,≥1%的病人出现的不良反应有：不良反应恶心血压过低呕吐肌肉僵直心动过缓寒战发烧眩晕视觉干扰头痛呼吸抑制呼吸暂停瘙痒房性心动过速术后疼痛高血压激动缺氧诱导与维持＜119**＜111**7**＜11000＜1026**010**20术后镇痛22**08**215**＜1＜10＜17**3**20221＜1停药后36**216**＜115**5**3322＜121＜11＜11注:在大于65岁的老年人群中,低血压的发生率较高,而恶心呕吐的发生率较低不良反应及对症处理1、心动过缓→阿托品2、胸壁肌僵直→肌松药3、呼吸抑制→停药，吸氧，控制呼吸，纳洛酮谢谢大家！2009年8月11日