建设工程安全监督备案申报表格

1监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：冠城华府小区二期工程17#楼建设单位：江苏冠城伟业房地产开发有限公司（盖章）(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制2申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。31-1建设工程安全监督备案申请书阜宁县建筑安全监督站（安监机构）：今有我单位建设的冠城华府小区二期工程17#楼工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表齐全2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证BNX20130400201、、赣JZ安许证字[2005]0900033项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书赣建安B（2007）053203、赣建安C（2011）29725144施工现场安全管理网络及安全技术措施齐全5施工现场平面布置图齐全6施工现场周边环境和地下设施情况交底表无7危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施齐全8工程项目安全生产事故应急救援预案齐全9保险缴纳凭证齐全10安全文明施工措施费支付计划或凭证11其它规定需要的文件联系人：杨东京建设单位（盖章）：联系电话：[phone]年月日41-2工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称冠城华府小区二期工程17#楼工程地点阜宁县城南新区上海路东侧安全文明施工目标达到五无目标合同开工日期2013-04-06合同竣工日期2015-06-25工程类型新建结构/层次框剪建筑面积20450m2工程造价4037.0246万元建设单位名称江苏冠城伟业房地产开发有限公司地址阜宁县三灶镇通榆北路888号法定代表人王俊组织机构代码证项目负责人杨东京联系电话[phone]现场负责人杨东京联系电话[phone]监理单位名称昆山市荣威项目管理有限公司地址周市镇嘉禾花园1号楼资质等级甲级资质证书号E132015322-4/1法定代表人荣钰组织机构代码证68781022-8项目总监姓名卞修宝联系电话[phone]资格证书号32006921总监代表姓名齐行全联系电话[phone]资格证书号苏建工（苏）监工第0600776号5监理单位监理工程师姓名左于尚姓名刁大伟资格证书号苏建工（苏）监工第0501264号资格证书号苏建工（苏）监工第1301756号监理工程师姓名张传勤姓名刘兆坤资格证书号苏建工监员（苏）第1200883号资格证书号苏建工监员（苏）第1200882号监理工程师姓名张晓珑姓名高金典资格证书号苏建工监员（苏）第1102331号资格证书号苏建工监员（苏）第1200885号施工总承包单位名称中国第四冶金建设有限责任公司地址贵溪建设路436号组织机构代码证16011310-0安全生产许可证编号赣JZ安许证字[2005]090003资质证书号A1011036068101-18/1资质等级一级法定代表人或委托负责人王华伟安全考核证号/企业技术负责人将锋安全考核证号/企业分管安全负责人韩状安全考核证号/项目经理姓名辛炳忠联系电话[phone]资格等级及证书号一级0131802安全考核证号赣建安B（2007）0523203项目技术负责人高其光安全考核证号/安全员王秀华安全考核证号赣建安C（2011）2972514安全员/安全考核证号/安全员/安全考核证号/6安全员/安全考核证号/专业承包单位名称/地址/组织机构代码证/安全生产许可证编号/资质证书号/资质等级/法定代表人或委托负责人/安全考核证号/单位技术负责人/安全考核证号/单位分管安全负责人/安全考核证号/项目经理姓名/联系电话/资格等级及证书号/安全考核证号/项目技术负责人/安全考核证号/安全员/安全考核证号/安全员/安全考核证号/安全员/安全考核证号/劳务分包单位名称/地址/组织机构代码证/安全生产许可证编号/资质证书号/资质等级/法定代表人或委托负责人/安全考核证号/单位分管安全负责人/安全考核证号/安全员/安全考核证号/7安全员/安全考核证号/安全员/安全考核证号/拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量1混凝土搅拌机JZM3501台2塔式起重机QTZ80（ZJ5710）1台3我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年月日意见施工单位（盖章）年月日意见监理单位（盖章）年月日81-3建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：冠城华府小区二期工程17#楼建设单位：江苏冠城伟业房地产开发有限公司施工单位：中国第四冶金建设有限责任公司项目经理：辛炳忠监理单位：昆山市荣威项目管理有限公司项目总监：卞修宝序号审查内容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证有2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。已建立3施工现场安全生产管理制度建立情况符合要求4是否已按规定签订安全生产协议书符合要求5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划符合要求6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证符合要求7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案符合要求8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况符合要求9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求符合规定要求10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案已制定11其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章）年月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。91-4施工现场平面布置图建设单位项目负责人杨东京总监理工程师卞修宝施工单位技术负责人高其光项目经理辛炳忠现场平面布置图附后项目经理签字：施工单位（章）年月日总监理工程师签字：监理单位（章）年月日项目负责人签字：建设单位（章）年月日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。101-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称冠城华府小区二期工程17#楼建设单位负责人杨东京总监理工程师卞修宝施工单位技术负责人高其光项目经理辛炳忠序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况无地上管线2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响附近无毗邻建筑物、构筑物、地下工程3深基坑施工对周边环境的影响非深基坑4施工对周边通信、道路等公用设施的影响周边无通信、道路等公用设施5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置施工现场的临建设施选址合理，结构安全，围挡按标准设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响无影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害设置冲洗台、垃圾处理站等8拟使用起重机械设备对周边环境的影响无影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料无地下管线10其它可能造成严重后果的危险源无交底方负责人签字：建设单位（章）年月日见证方负责人签字：监理单位（章）年月日接收方负责人签字：施工单位（章）年月日可另附页111-6危险性较大的分部分项工程清单工程名称冠城华府小区二期工程17#楼结构层次框剪25+1施工单位中国第四冶金建设有限责任公司项目经理辛炳忠监理单位昆山市荣威项目管理有限公司总监理工程师卞修宝分部分项工程内容预计实施时间一、基坑支护、降水工程□×开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程□×虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程二、土方开挖工程□×土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程及支撑体系□×各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程□×混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。□×承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程□×采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程□×采用起重机械进行安装的工程□√起重机械设备的安装、拆卸2013年4月至2014年11月五、脚手架工程□×搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程□×附着整体和分片提升脚手架工程□√悬挑脚手架工程□×吊篮脚手架工程□√自制卸料平台、移动操作平台工程□×新型及异型脚手架工程2013年6月2014至6月12六、拆除、爆破工程□×建筑物、构筑物拆除工程□×采用爆破拆除工程七、其他□√建筑幕墙安装工程□×钢结构、网架、索模结构安装工程□×人工挖孔桩工程□×地下暗挖、顶管及水下作业工程□×预应力工程□×采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程2014年11月至2015年02月安全管理措施（可另附页）：见安全施工方案项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”131-7超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称冠城华府小区二期工程17#楼结构层次框剪25+1施工单位中国第四冶金建设有限责任公司项目经理辛炳忠监理单位昆山市荣威项目管理有限公司总监理工程师卞修宝分部分项工程内容预计实施时间一、深基坑工程□×开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程□×开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程及支撑体系□×工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程□×混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上□×承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安装拆卸工程□×采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程□√起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工程□×搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程□×提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程□√架体高度20m及以上悬挑脚手架工程2013年6月2014至6月14五、拆除、爆破工程□×采用爆破拆除工程□×码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程□×可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程□×文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其他□×施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工