IABP原理及临床应用时机选择

IABP原理及临床应用时机选择天津医科大学总医院心血管病中心李永乐2历史50年代初，美国医生Kntrowitz发现，提高人体舒张血压，可明显增加冠状动脉的血流量1958年，Harken首先描述了IABP的概念1967年，美国纽约州Maimonides医院的Kantrowitz医生首先将主动脉内气囊反搏技术用于临床70年代，IABP技术成功应用于心脏围手术期血液动力学不稳定和心功能衰竭的支持治疗80年代，随着经皮穿刺技术的出现，IABP已不再需要手术切开置入体内，创伤减小，成为临床上的常规技术3定位左锁骨下动脉远端和肾动脉近端的胸主动脉内4IABP工作原理5IABP工作原理IABP通过主动脉内球囊与心动周期同步地充放气舒张期球囊充气提高平均动脉压，增加冠脉灌注，进而增加氧释放，减轻心肌缺血缺氧收缩期球囊放气减少了心脏的后负荷，增加心输出量，降低舒张末期容积及室壁张力，心脏做功减少，从而减少了心肌对氧的需求。故能有效改善心功能，提高心输出量和终末器官灌注6IABP的生理作用左室功能衰竭血管收缩水钠潴留交感系统调节RAS冠脉阻塞缺血收缩力降低血压降低冠脉血流减少缺血BarryWL,etal,Clin.Cardiol.21,72-80[1998]反搏治疗的基本效果MVO2供给需求球囊充气球囊放气=V型切口平均压收缩压脉搏压舒张压12010080收缩期舒张期mmHg主动脉血压波形舒张压增压（反搏压）mmHgCDABEF后负荷降低12010080B舒张压增压冠脉灌注有反搏舒张压末尾心肌需氧有反搏收缩压没反搏收缩压球囊充气没反搏舒张压末尾1401201008060mmHg反搏治疗时动脉波形变化时相错位-充气过早有反搏收缩压反搏压有反搏舒张压末尾没反搏收缩压球囊于主瓣关闭前充气波形特点:•球囊在V型切口前充气•舒张压侵占收缩期(可能难以分辨）生理效应:•主A瓣有可能过早关闭•有可能增加LVEDVandLVEDPorPCWP•增加左室壁压力或后负荷•主动脉瓣反流•增加心肌耗氧时相错位-充气过晚有反搏收缩压反搏压V型切口有反搏舒张压末尾没反搏收缩压球囊于主瓣关闭后较晚充气波形特点:•球囊在V型切口后充气•缺乏尖V•反搏压不足生理效应:•冠脉灌注不足©DatascopeCorp.时相错位-放气过早有反搏收缩压反搏压有反搏舒张压末尾没反搏舒张压末尾球囊于舒张期内过早放期波形特点:•反搏压出现后马上看到其急降•反搏压不足•有反搏舒张压末尾可能等于或小于没反搏舒张压•有反搏收缩压可能提高生理效应:•反搏压不足•可能出现冠脉和颈动脉逆流•由于冠脉血液逆流可引起心绞疼•没足够后负荷降低效果•增加心肌耗氧©DatascopeCorp.时相错位-放气过晚反搏压有反搏舒张压末压没反搏收缩压外观加宽有反搏收缩压上升时间延长当主瓣开始打开时球囊才放气波形特点:•有反搏舒张压末压可能等于没反搏舒张压末压•有反搏收缩压上升时间延长•反搏压外观看来加宽生理效应:•完全没有减低后负荷•由于是左心室射血的阻力增加和等容收缩期延长而增加心肌耗氧•球囊阻挡左室心排因而增加后负荷16主要适应证PCI后血流动力学支持心源性休克外科术后心衰，体外循环脱机高风险病人术前辅助顽固不稳定性心绞痛顽固性心功能衰竭AMI后的心脏结构性并发症转用其他心脏辅助装置的过渡措施难治性缺血相关的室性心律失常如何选择临床应用时机？18荟萃分析显示高危患者CABG术前使用IABP降低住院死亡率FieldML,RengarajanA,KhanO,etal.Preoperativeintraaorticballoonpumpsinpatientsundergoingcoronaryarterybypassgrafting.CochraneDatabaseSystRev.2007Jan24;(1):CD00447219早期使用IABP改善CABG患者中长期预后RubinoAS,OnoratiF,SantarpinoG,AbdallaK,CaroleoS,SantangeloE,RenzulliA.Earlyintra-aorticballoonpumpingfollowingperioperativemyocardialinjuryimproveshospitalandmid-termprognosis.InteractCardiovascThoracSurg.2009Mar;8(3):310-5.20高危PCI患者预防性使用IABP改善临床结果MishraSetal.Roleofprophylacticintra-aorticballoonpumpinhigh-riskpatientsundergoingpercutaneouscoronaryintervention.AmJCardiol.2006Sep1;98(5):608-1221荟萃分析显示IABP未能改善高危STEMI患者的30天病死率SjauwKD,EngströmAE,VisMM,vanderSchaafRJ,BaanJJr,KochKT,deWinterRJ,PiekJJ,TijssenJG,HenriquesJP.Asystematicreviewandmeta-analysisofintra-aorticballoonpumptherapyinST-elevationmyocardialinfarction:shouldwechangetheguidelines?EurHeartJ.2009Feb;30(4):459-6822荟萃分析显示IABP改善STEMI合并心源性休克患者的30天病死率SjauwKD,EngströmAE,VisMM,vanderSchaafRJ,BaanJJr,KochKT,deWinterRJ,PiekJJ,TijssenJG,HenriquesJP.Asystematicreviewandmeta-analysisofintra-aorticballoonpumptherapyinST-elevationmyocardialinfarction:shouldwechangetheguidelines?EurHeartJ.2009Feb;30(4):459-6823临床应用时机高危STEMI患者常规使用IABP辅助治疗因为缺乏更多的循证医学证据，目前尚存争议IABP在无并发症心肌梗死PCI中的应用价值有待进一步研究，24临床应用时机对于CABG高危患者和心源性休克患者应尽早积极应用IABP，为后续治疗赢得宝贵时间，并保证治疗的顺利进行，提高存活率IABP务必在患者心肌尚未发生不可逆性缺血之前早期使用，否则效果欠佳，等到大剂量升压药仍不能维持循环、血压极度下降时才使用IABP，可能已丧失了抢救机会急诊室或病床旁植入IABP的尽早干预策略是可行的25谢谢！