营养制剂

肠内营养制剂内容提要口服营养补充品对住院结果的影响雅培概况12肠内营养制剂3Dr.WallaceC.Abbott雅培——超过126年历史的世界500强企业华莱士.雅培博士于1888年在美国芝加哥创建了雅培药厂今天的雅培130多个国家和地区设有分支机全球员工70,000人2012年销售额:220亿美元多元化的商业模式Devices医疗仪器Pharmaceuticals制药Diagnostics诊断Nutrition营养品25%28%20%27%卓越成就•雅培营养品业务位列全球第一•成人、医疗营养品业务全球第一•婴幼儿营养品业务美国第一•原研发制药业务全球第九•诊断产品业务全球前三位雅培营养品雅培医疗营养品（中国）内容提要雅培概况口服营养补充品对住院结果的影响12肠内营养制剂3•更高的死亡率•更长的住院时间•更高的医疗保健费用•更高的并发症发生率•更高的再次住院率临床回顾性研究解读PhilipsonTJ,SniderJT,LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.营养不良带来的问题研究重点使用口服营养补充品可以改善住院结果：减少住院时间，住院期间费用和30天再次住院概率临床回顾性研究解读PhilipsonTJ,SniderJT,LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.研究方案-入组及筛选流程PremierPerspectives数据库，46,100,000例住院患者,使用ONS的有810,589例患者,时间跨度为11年（2000-2010）306,528例管饲患者、年龄不足18岁的1,798,907例患者、112例数据不完整患者以及19,817例晚期患者被排除对每一例使用ONS的成年患者匹配非ONS成年患者，从而获得经过匹配的样本1,160,088例对匹配病例依据统计学方法进行相关指标分析临床回顾性研究解读PhilipsonTJ,SniderJT,LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.入组人群特征所有ONS病例（N＝724,027）所有非ONS病例（N＝43,244,540P经过匹配的ONS病例（N＝580,044）经过匹配的非ONS病例（N＝580,044）P年龄，岁68.456.7﹤0.000167.768.3﹤0.0001女性54.0%61.0%﹤0.000154.7%54.3%0.0001种族黑人12.6%12.8%﹤0.000112.5%12.4%0.4683拉美裔6.4%6.1%﹤0.00016.6%6.4%0.0037白人68.4%63.6%﹤0.000168.3%68.7%﹤0.0001过去6个月住院42.2%25.6%﹤0.000141.5%41.5%0.5589从ED住院58.2%47.0%﹤0.000159.6%60.7%﹤0.0001在30天内再次住院25.1%15.6%﹤0.000124.1%25.4%﹤0.0001住院时间，天12.54.8﹤0.000111.28.3﹤0.0001出院后回家33.3%70.0%﹤0.000136.8%36.8%1.0000察尔森合并症严重度指标的分数值3.52.1﹤0.00013.53.5﹤0.0001选定的察尔森严重度指标的合并症心肌梗塞10.8%8.0%﹤0.000110.7%10.8%0.7598充血性心力衰竭27.5%13.9%﹤0.000127.2%26.7%﹤0.0001周围性血管疾病0.2%6.1%﹤0.00019.8%10.0%0.0024脑血管疾病14.3%6.9%﹤0.000112.3%12.2%0.1556慢性肺病31.0%19.8%﹤0.000131.0%31.1%0.4913糖尿病，无并发症22.8%18.6%﹤0.000122.8%22.8%0.3676糖尿病，有并发症5.1%3.5%﹤0.00015.1%5.4%0.0001肾脏疾病13.9%8.6%﹤0.000113.8%13.9%0.0764癌症13.8%7.2%﹤0.000113.6%13.4%0.0006转移性癌6.9%3.1%﹤0.00016.8%6.7%0.0193ED代表急诊科；ONS代表口服营养补充品。a经过匹配的病例不包括管饲。“过去6个月曾经住院”和“在30天内再次住院”的定义只是一个大概的数值，因为代表日期的数据有可能仅仅给出了月份和年份。关于描述性统计的更多表单，可参见本文最后eAppendix的表A1。临床回顾性研究解读PhilipsonTJ,SniderJT,LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.ONS使用情况临床回顾性研究解读PhilipsonTJ,SniderJT,LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.口服营养补充品（ONS）的使用，其是指患者在住院治疗期间所使用的任何数量的ONS针对任何病例，都把ONS的使用标记为提供“全营养补充品，口服类”为了确保实际以口服的方式使用这些产品，中止了包括管饲在内的其它各种饲喂方式患者住院时间-ONS可显著减少21%天(d)减少21%使用工具变量进行回归分析，ONS降低了平均住院时间2.3天（95%CI－2.4至－2.2天），或21.0%，从原先的10.9天减少到8.6天不使用ONS使用ONS临床回顾性研究解读PhilipsonTJ,SniderJT,LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.n=1160088患者住院期间费用-ONS可显著减少21.6%住院期间费用($)减少21.6%使用工具变量进行回归分析，ONS减少$4734（95%CI－$4754至－$4714）的住院期间费用，或21.6%，从原先的$21,950减少到$17,216不使用ONS使用ONS临床回顾性研究解读PhilipsonTJ,SniderJT,LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.n=1160088再次住院概率-ONS可减少6.7%再次住院概率(%)减少6.7%使用工具变量进行回归分析，ONS使再次住院的概率(对这一指标的分析仅限于匹配病例中有再次住院风险的患者）降低了2.3个百分点（95%CI，－0.027至－0.019），或6.7%，从原先的34.3%减少到32.0%不使用ONS使用ONS临床回顾性研究解读PhilipsonTJ,SniderJT,LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.n=862960其它临床益处减少住院时间减少住院费用减少并发症发生率减少再次住院率临床回顾性研究解读PhilipsonTJ,SniderJT,LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.研究结论：ONS的临床益处内容提要雅培概况13肠内营养制剂2口服营养补充品对住院结果的影响肠内营养•定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。•原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。•国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养－外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：EN的历史•1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;•1901年Einborn发明十二指肠管;•1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;•1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;•1973年Delany介绍空肠造瘘;•1979年，Ponsky和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术•近年来，出现腹腔镜下空肠造口术EN的特点•为机体提供各种营养物质；•增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；•维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；•减少细菌和毒素易位；•符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少•预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；•操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002EN与PN的比较•Moore等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率(EN组为17%，PN组为37%)和重要感染并发症(EN组为3%,PN组为20%)。•Lewis等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。•Bozzetti发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8%和26.6%。•蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN。蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较。中国临床营养杂志。2002，10（1）LewisSJ,EggerM,SylvesterPA,etal.Earlyenteralfeedingversus“nilbymouth”aftergastrointestinalsurgery:systemicreviewandmeta-analysisofcontrolledtrials[J].BMJ,2001,323:1.BozzettiF,BragaM,GianottiL,etal.Postoperativeenteralversusparenteralnutritioninmalnourishedpatientswithgastrointestinalcancer:arandomisedmulticentretrial[J].Lancet,2001,358:1487.我国EN应用比例低，与国际存在较大差异国别肠内营养肠外营养美国10:1欧洲3:1中国1:20认识不足：医生和民众对肠内营养的优点及实际应用仍缺乏认识急于求成：为了能更快改善患者营养指标采用PN，忽视了感染并发症、胃肠道功能萎缩等问题方法不当：因EN喂养不耐受或给予方式不当等原因导致营养补充不足等问题无法耐受：患者或其家属因不耐受而要求停用EN或换用PN国内外EN应用现状我国EN应用滞后原因分析EN适应证1、经口摄食不足或不能经口摄食者。①口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；②营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；③中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。2、胃肠道疾病。①胃肠道瘘：②炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);③短肠综合征;④消化道憩室疾病。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002EN适应证3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；9、小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。12、肝肾功能衰竭；13、先天性氨基酸代谢缺陷病。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002EN禁忌证1、小肠广泛切除后早期(1个月内)和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物