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汪秀2012年6月29日目录•1、概念•2、解剖结构•3、简要病史•4、适应症•5、术前护理•6、术后护理•7、术后指导•8、慢性支气管炎护理概念•全髋置换术：利用人工材料将人体的股骨头和髋臼置换，具有解除关节疼痛，保持关节活动度，保持关节稳定性和不影响或修复肢体长度的综合优点。•股骨头坏死：是一种由于骨细胞死亡，继而（可能）导致股骨头结构改变引起塌陷（疼痛）和功能障碍的疾病解剖结构•髋关节构成：由髋臼与股骨头构成，髋臼的周缘附有纤维软骨构成的髋臼唇，以增加髋臼的深度。股骨头的关节面约为圆球的2/3，几乎全部纳入髋臼内，与髋臼的关节面接触，髋臼窝内充填有脂肪组织。简要病史•姓名：巫金生；性别：男；年龄：66岁；床号：24床；诊断：1、双侧股骨头无菌性坏死，2、双髋关节骨性关节炎，3、慢性支气管炎。患者因“双髋部反复疼痛3年余，加重半年”入院。既往史：慢性支气管炎5年。无药物过敏史。体格检查：T：36℃；P:90次/分；R：21次/分；BP:105/7Ommg；神志清楚，双肺呼吸音尚清，两肺闻及广泛哮鸣音，呼气相延长。双髋部轻微叩击痛，左髋关节不能主被动活动，双侧“4”字试验（+），左髋关节不能旋转活动，右髋关节旋转活动明显受限，足趾血供，感觉尚好。骨盘片骨盘片：双侧股骨头坏死伴左侧髋关节脱位假关节形成；CT:双侧股骨头坏死伴双髋关节退行性骨关节病考虑；慢性肺气肿，肺大泡形成，两上肺纤维增殖灶。鉴别诊断：1、双髋关节结核，患者无盗汗，低热等症状，也无肺结核等病史，可能性小，2、类风湿性关节炎，发生在小关节，累及大关节较少：3、化脓性关节炎，有发热等症状。适应症•年满50岁以上具有下列适应症者，可行全髋置换，对50岁以下者应慎重。•1.髋臼破坏重或有明显退变，疼痛重，关节活动受限明显，严重影响生活及工作。•2.类风湿性髋关节炎，关节强直，病变稳定，但膝关节活动良好者。•3.股骨头无菌性坏死和陈旧性股骨颈骨折并发股骨头坏死，并严重变形，塌陷和继发髋关节骨性关节炎。•4.股骨头置换术、全髋置换术、髋关节融合术失败者。术前护理•（1）一般护理：全身及手术野的准备：术前一晚8点开始禁食、水，全身基本情况控制在能耐受手术范围内，胃肠道、呼吸道、皮肤准备等。•（2）心理指导：充分做好患者的心理疏导，耐心的向患者介绍手术的必要性及手术的大致过程。介绍手术成功的病例，消除患者紧张焦虑恐惧心理，增强患者的治疗信心，使患者积极配合手术。•（3）感染的治疗：提醒医生及时治疗和处理脚癣、溃疡、感染，体内慢性感染病灶等情况，指导患者练习床上活动，将健侧肢体膝关节屈曲，足部收臀部，抬高臀部，以预防压疮的发生。•（4）呼吸道护理：劝服戒烟，有肺部疾病尽早；指导作深呼吸及有效咳嗽；预防感冒。•（5）床上饮食及大小便。•（6）制定功能锻炼计划：指导患者进行功能锻炼，包括关节活动，肌力，步态的训练，及拐杖或助行器的使用同时要求患者认识锻炼的重要性。术后护理•（1）心理疏导：术后患者暂时失去自主活动能力，会有抑郁、焦虑等负性情绪，严重影响着患者的生活质量。应正确评估患者的心理状态，给予正性的心理疏导，及时消除患者心理障碍，适时施行健康教育，使他们接受并积极配合治疗。•（2）术后体位：将患肢小腿抬高10°～20°，患肢保持外展中立位，防止外旋，必要时穿防旋鞋，避免髋关节过度内收、内旋，侧卧位时双腿间应夹一软枕，并注意观察患肢远端血运。•（3）保持伤口引流管通畅：严密观察患者伤口敷料有无渗血、渗液，如渗血较多要及时更换敷料。•观察引流液的性质和量，一般每日引流量不超过500ml，术后24h或8h引流血＜50ml时可拔除引流管，注意严格无菌操作，术后应用抗生素3～5天，预防感染。•（4）饮食指导：合理营养，对术后机体功能恢复起着很大的促进作用。应根据患者的饮食习惯给予高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维的饮食，促进伤口愈合，防止便秘。•（5）预防静脉血栓形成：文献报道髋关节置换术后患者下肢DVT的发生率为45%～70%，静脉血栓的后果不尽相同，轻者引起下肢肿胀、疼痛，住院时间延长，影响功能康复；重者可因肺栓塞而导致死亡。医学教育网搜集整理术后要注意观察患者下肢皮肤是否发红，皮温是否正常，有无疼痛、肿胀，触及条索感等，鼓励患者在床上主动活动踝关节、膝关节或给予关节持续被动活动器（CMP）锻炼。病情许可时应及早下床，扶助步器练习行走。临床治疗上还应合理使用抗凝药物（如低分子肝素钙）。•（6）预防关节脱位：术后假体脱位也是全髋关节置换术后常见的并发症之一，老年人由于缺乏运动协调性和准确性，及肌肉力量减弱，更易出现脱位。术后患者足穿“丁”字鞋，保持患肢于外展中立位，要注意观察双下肢是否等长，是否有异常疼痛，触摸手术部位有无异物突出或肿块等。指导患者正确翻身（两腿间夹一个枕头）、取物。下床及功能锻炼要避免患肢内收屈髋。•（7)预防肺栓塞：观察神志，生命体征，氧饱和度，胸闷胸痛情况。但有些患者缺乏典型症状或无症状，不注意时易被忽略。典型表现为脉快、呼吸困难、低氧血症、意识改变嗜睡。预防，抬高患肢，预防感染和防治休克，给氧。治疗以症状治疗为主。治疗，呼吸支持疗法，头部降温，脱水疗法，镇静剂，肝素、低分子右旋糖酐、激素、抑肽酶、利尿剂，严格控制晶体液量。•(8)预防压疮：观察患者的疼痛的部位，注意尾骶部皮肤情况。定时翻身、抬臀。术后指导•1、功能锻炼方法：（1）第一阶段（术后2-6天）。目的是保持关节稳定性和肌肉的张力，防止关节僵硬和肌肉萎缩。①股四头肌静力收缩运动。②踝泵运动（屈伸）。③臀大肌、臀中肌等长收缩练习，即收紧臀部肌肉，维持着从1数到5，再放松。④上肢肌力练习，使病人术后能较好地使用拐杖。（如拉吊环）。（2）第二阶段（术后7-14天）。目的是恢复关节的活动度，进一步提高肌力。①仰卧直腿抬高运动，抬高小于30度。②仰卧位屈髋屈膝运动。③外展运动，把下肢滑向外侧，越远越好，再收回。④坐位伸髋屈髋练习。⑤屈髋位旋转练习。（3）第三阶段（术后14天以后）。坐位到站位点地训练。（骨水泥假体使用者，术后患肢可立即开始逐步负重，非骨水泥者，术后6周患肢才可逐步负重）。①站立曲膝。②站立外展髋部。③站立后伸髋部（向后伸）。④步行练习（术后6周）。患肢不负移步，健腿先迈，患腿跟进，拐杖随后。在上下楼梯时要求“好上、坏下”，即上楼时健侧先上，下楼时患侧先下。•2、出院指导:①与病人一起制定出院后训练计划，要求每日按时完成，制成小册发给病人，并定时电话访问。②指导家属配制能增强体质，促进伤口愈合的饮食。③掌握休息与活动标准。④指导病人术后6周勿交叉双腿，勿卧于患侧，如侧卧，双膝间庆放一软枕，勿坐沙发或矮椅。坐位时勿前倾，勿弯腰拾东西，无论何时，术后坐一定要使低于髋部，避免侧卧三个月，勿下蹲，勿在床上屈膝而坐。⑤告知病人如身体其他部位出现感染病灶，应及时应用抗生素，避免血行感染假体。⑥6-8周内避免性生活，性生活时要防止术侧下肢极度外展，并避免受压。⑦术后定期复查的意义和时间。慢性支气管炎的护理常规•1.心理护理：鼓励和帮助病人解除痛苦，安心静养，树立信心，配合治疗。2.生活护理：（1）室内环境安静，空气洁净。（2）冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。（3）戒烟。（4）取舒适体位，指导病人采取有效的咳嗽方式3.饮食指导；选择高蛋白，高维生素，清淡，易消化的食物，如瘦肉，豆腐，新鲜的蔬菜，水果等4.氧气及雾化吸入指导；（1）当病人呼吸道分泌物增多，痰液粘稠，无法咳出时，可采用雾化吸入。（2）当有呼吸困难、紫绀等缺氧症状时，可用氧气吸入疗法，并注意安全。5.用药护理；遵医嘱应用抗炎，止咳，祛痰平喘等药物，观察疗效和副作用。慢性支气管炎的概述、分型及分期•是由于感染或非感染因素引起气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。其病理特点是支气管腺体增生、粘液分泌增多。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征•根据病程经过可分为三期，以使治疗有所侧重。•根据临床表现，将慢性支气管炎分为单纯型与喘息型两型。前者主要表现为反复咳嗽、咯痰；后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息症状，并伴有哮鸣音。•（一）急性发作期指在1周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或1周内“咳”、“痰”或“喘”任何一项症状显著加剧，或重症病人明显加重者。•（二）慢性迁延期指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状，迁延到1个月以上者。•（三）临床缓解期经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。