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基本医疗保险、农村合作医疗管理知识培训医保办王晓琴二０一三年七月目录1医保概况2各类医疗保险政策3医保协议解读4管理要求一、医保概况——医疗保险种类基本医疗保险工伤保险生育保险商业保险医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗社会医疗保险医疗服务需求者（患方）医疗服务提供者（医方）医疗保险经办机构（保方）确定服务项目、支付主要比例的服务费用，监控医疗服务一、医保概况——医保患关系一、医保概况——我院医保组织管理机构★院长★分管院长–医疗保险管理办公室（医保、新农合管理）–相关职能部门（医务、护理、质控、药剂、感染管理、门办、信息、物价、设备齐抓共管）–各临床执行科室(科主任、护士长、科室医保协管员、全科医护人员）一、医保概况——我院定点情况★大型综合性“三级甲等医院”★市级医保定点医疗机构★县（市）区医保、巴东县医保、神农架林区医保定点医疗机构★县（市）区农合、巴东县农合、神农架林区农合定点医疗机构★宜昌地区所有商业保险公司定点医疗机构★武汉市医保定点医疗机构一、医保概况——我院定点等级★宜昌市AAA级新农合定点医疗机构★宜昌市AA级医保定点医疗机构一、医保概况——目前医保形势县市医保19%县市农合32%城区医保41%其他8%★是机遇，也是挑战★全面覆盖一、医保概况——医保管理必要性（一）迎接全民医保时代的到来1998年实行职工医保；2003年实行农村合作医疗；2008年全面推开城镇居民基本医疗保险，解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险2010年医改完成从制度设计到实际操作的全部过程，进入“深水区”，国家将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，实现全民医保——缓解老百姓“看病贵”。一、医保概况——医保管理必要性（二）群众健康保障的需要方便参保群众持卡就医，即时结算以群众健康为中心，以群众满意为目标“小病在社区、大病到医院、康复回社区”一、医保概况——医保管理必要性（三）基金有限，需求无限广覆盖、保基本、多层次、可持续方针以收定支总额支付我院2013年度城区医保月预算控制指标为：304626852.57×25.2722%×0.95÷12个月=609.47万元二、医疗保险政策——入、出院办理流程持医保卡、农合卡、医疗证、转诊审批表、有效身份证件办理住院手续、治疗持出院记录、诊断证明、医保卡、农合卡、医疗证、有效身份证件通过系统结算定点医院医保办病人需住院二、医疗保险政策——医保患者入院读卡注意事项：城区医保患者在住院三日内需在住院收费处进行刷卡登记，以便医保处进行“人证对照”后发放“结算通知书”，出院结算时提交“结算通知书”方可办理结算。二、医疗保险政策——入院转诊手续注意事项：除长阳县医保、农合患者、武汉市医保勿需办理转诊审批手续外，其余县（市）区医保、农合均需在当地医保、农合经办机构办理转诊审批手续，手续齐全者在我院住院费用才可以报销。兴山县、秭归县、神农架林区、巴东医保患者未办理转诊者可在医保办进行传真，补齐手续。二、医疗保险政策——参保人员身份识别病案首页标注有医保类型；HIS系统标注类型：城区医保城区居民医保**县医保**县居民医保**县新农合市离休统筹残疾军人工伤保险二、医疗保险政策——参保人员身份识别病案首页上有××医保二、医疗保险政策——参保人员身份识别病案首页上有××居民医保二、医疗保险政策——参保人员身份识别病案首页上有农村合作医疗二、医疗保险政策——参保人员住院医疗待遇住院需先交一定的费用（预交款）城区医保、县区医保（1：3）城区居民医保、县区居民医保（1：1.5）新农合（1：1.2）床位费标准：医保病人：25元/天离休干部：50元/天二、医疗保险政策——参保人员住院医疗待遇住院起付线（门槛费）城区医保：一个年度内第一次住院800元第二次住院400元第三次住院200元第四次以上不出门槛费城区居民医保：一个年度内第一次住院500元第二次及以上250元各县（市）区标准与城区大致一样二、医疗保险政策——参保人员住院医疗待遇报销比例：药品医保：甲类报销85%乙类：单价在100以下的报销80%乙类：单价在100以上的报销70%丙类（自费药品）：全额自费居民医保：甲类报销60%乙类报销50%各县（市）区标准基本统一二、医疗保险政策——参保人员住院医疗待遇植入医用材料：300元以上的国产材料报销80%，进口材料报销70%。大型检查、卫生材料：单价在300以上报销70%；单价在300元以下报销80%。二、医疗保险政策——医保基金不予支付的病种1、自杀、自残的2、实施斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为而致病3、交通事故、意外伤害、医疗事故等按有关规定由责任方承担4、生育（参加生育险种的除外）5、病种不符合《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》的×二、医疗保险政策——单病种序号疾病名称包干标准１胆囊切除手术５３００２单纯性阑尾炎手术４２００３社区获得性肺炎３２００４急性支气管炎３２００５血吸虫病３０００二、医疗保险政策——单病种序号疾病名称包干标准备注6腰椎间盘突出症单节段手术7500每增加一节段，费用增加1300保守治疗3300小针刀治疗3400单节介入术5000每增加一间盘加5007坐骨神经痛（腰椎间盘突出症所致）3300二、医疗保险政策——单病种序号疾病名称包干标准备注8痔疮手术非PPH手术2800PPH手术53009泌尿系体外冲击波碎石3500每增加一部位，费用增加60010白内障单眼4300双眼700011子宫肌瘤手术510012卵巢囊肿手术4800双侧手术费用增加80013骨折保守治疗3300X线检查骨折为粉碎性或骨折对位对线不好，需在麻醉下进行手法复位者二、医疗保险政策——门诊慢性病种类二、医疗保险政策——门诊慢性病管理定点：患者必须在所申请的医疗机构就诊治疗，一年内不得变更。一年内因特殊情况需变更门诊慢性病定点医疗机构的，须向医疗保险经办机构申请，经审批变更后一年内不能再次变更。定额：普通慢性病按病种实行医疗总费用定额标准，当月定额有结余的，结余部分不结转使用。患两种以上符合标准的病种，在定额标准高的病种基础上增加另外病种定额标准的一半。定项：统筹基金支付与规定病种直接相关且符合《湖北省基本医疗保险药品目录》、《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施目录》规定的药品和诊疗项目。目录外或与病种不相关的药品和诊疗项目，统筹基金不予支付。定量：患者须定量开药，一次处方最多不得超过一个月用量。若患者要求超量开药，超量部分由患者自行承担。二、医疗保险政策——门诊慢性病种申报申报时间：高血压（极高危）、糖尿病等15个病种于每年5月和11月向定点医疗机构提出申请；其余14个病种确诊后即可向定点医疗机构提出申请。申报资料：申请时需提供社会保障卡、身份证原件及复印件、三级医疗机构的诊断证明、诊断依据（各种检查报告单、出院小结、病历等）及所申办病种近半年的诊治资料部分县（市）区慢门患者委托我院管理二、医疗保险政策——新农合的相关政策住院起付线（门槛费）★巴东县农合：1200元★神农架林区农合：500元★宜昌市辖其他县(市)区农合：800元★各地针对不同情况有减免起付线政策：特困、低保、癌症、多次住院等二、医疗保险政策——新农合的相关政策新农合报销标准：分段按比例给予报销药品：农合目录内药品方可纳入报销；材料：材料单价3000元以上部分不纳入报销，部分县（市）区规定进口耗材不予报销。分段报销比例：800元—3000元报销55%；3000元–10000元报销60%；10000元以上报销65%。二、医疗保险政策——新农合的相关政策费用分类小计纳入补偿范围费用不予补偿费用药品费2486.062327.98158.08当前使用公式三级医疗机构（起付线800）住院费160.00160.00分段线可报销费用报销比例报销费用一般检查费3541.003511.0030.00从800至3000部分2200.0055%1210.00大型检查费从3000至10000部分5233.4860%3140.09手术费从10000至999999部分65%治疗费928.88833.0095.88诊疗费70.0040.0030.00材料费1517.401441.5075.90其他合计8703.348233.48469.868233.484350.09该患者药品费中目录外药品比例为6.36%，补偿比例50%二、医疗保险政策——新农合的相关政策费用分类小计纳入补偿范围费用不予补偿费用药品费3817.491937.531879.96当前使用公式三级医疗机构（起付线800）住院费204.00204.00分段线可报销费用报销比例报销费用一般检查费1246.001236.0010.00从800至3000部分220055%1210.00大型检查费从3000至10000部分966.2360%579.7392手术费从10000至999999部分65%治疗费206.00206.00诊疗费136.00136.00材料费255.70246.709.00其他合计5865.193966.231898.963966.231789.74该患者药品费中目录外药品比例为49.25%，补偿比例30.51%二、医疗保险政策——新农合的相关政策新农合重大疾病实行限价管理★宫颈癌：11000元★乳腺癌：10000元★先天性房间隔缺损：2周岁以上2万元，以下3万元★先天性室间隔缺损：2周岁以上2万元，以下3.2万元★先天性动脉导管未闭：2周岁以上1.3万元，以下2万元★先天性肺动脉瓣狭窄：2周岁以上2万元，以下3万元二、医疗保险政策——新农合的相关政策★简单/复杂肺癌根治术：3万元/3.5万元★中下段/上段食管癌手术治疗：3.5万元/6万元★胃癌根治/姑息性手术治疗：3万元/1.5万元★原发性甲状腺机能亢进症手术/药物治疗：9000元/4000元★直肠癌手术治疗低位/高位：3.8万元/2.8万元★结肠癌根治术：2.6万元★脑梗塞非手术治疗：1万元★急性心肌梗塞介入治疗：放置一个支架4万元、放置两个支架5.5万元，以后每增加一个支架加1万元急性心肌梗塞冠状动脉搭桥术：5.5万元三、医保协议解读第二章：就医管理第十三条：应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。“以病人为中心”合理检查；三、医保协议相关要求解读“以病人为中心”合理用药；三、医保协议相关要求解读“以病人为中心”合理治疗三、医保协议相关要求解读“以病人为中心”合理收费三、医保协议相关要求解读三、医保协议相关要求解读第二章：就医管理第十四条：参保人员就诊时，乙方应认真进行身份和证件识别，认真审核其社会保障卡，发现人、证不符时应扣留医保证件并在2天内及时告知甲方，并拒绝按医保政策结算医疗费用；乙方不及时告知甲方的被甲方核实的，按冒名住院相关规定处理。★身份识别，配合医保处工作人员的人证对照工作，发现可疑应询问并及时通知医保办去查证落实。冒名顶替住院、虚假挂床住院（老婆使用老公的社保卡）严重违反医保协议信用等级评定一票否决三、医保协议相关要求解读三、医保协议相关要求解读第二章：就医管理第十五条：出入院★应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准；应及时为符合出院条件的医保患者办理出院手续。★不得推诿重症医保患者住院；不得挂床住院、不得分解住院。三、医保协议相关要求解读★挂床住院解释：病人虽然办理了住院手续，但平时并不住在医院里，也就是说病人病情达不到住院治疗的程度，在门诊治疗即可达到与住院治疗相同的治疗结果，却进行住院治疗的行为。★分解住院解释：即以病种费用额度等原因强迫医保患者出院；医保患者出院后15天内，因同一诊断再次住院的。三、医保协议相关要求解读第二章：就医管理第十六条：乙方应为参保人员就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应真实、清晰、准确、完整，符合部颁标准，并妥善保存备查。化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）、病