殷凯生2呼吸科常见疾病及基本药物治疗

呼吸科常见疾病及基本药物治疗南京医科大学第一附属医院殷凯生提纲一、慢性阻塞性肺病二、社区获得性肺炎三、支气管哮喘四、慢性肺源性心脏病五、慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺病--概述是一种可预防、可治疗的常见病、多发病是一种慢性非特异性炎症持续性气流受限，进行性加重吸入有害气体、颗粒后的异常炎症反应合并症、急性加重次数与预后相关是慢性肺源性心脏病最常见的原因可导致呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病--诊断要点长期吸烟等吸入有害气体、颗粒病史临床表现：咳嗽、咳痰、气促；桶状胸，呼吸音减弱肺功能：FEV1/FVC70%,FEV1/预计值80%慢性阻塞性肺疾病是一种可预防、可治疗的常见疾病特征为持续存在的气流受限气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度GOLD2013COPD的定义5GOLD2013.ZhongN,WangC,YaoW,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176(8):753-60.与艾滋病一起名列第四大死亡原因的疾病2002年约274万人死于COPD2020年将成为世界第三大死因全球范围COPD的流行病学特点6小气道疾病•气道炎症•气道纤维化，气管腔栓塞•不断增加的气道阻力肺实质损坏•肺泡壁破坏•弹性回缩力减低GOLD2013慢阻肺气流受限的机制临床表现慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难危险因素接触史烟草、环境、职业污染应行肺功能检查肺功能测定指标是诊断COPD的金标准慢阻肺的诊断要点GOLD20138应根据临床表现、危险因素接触史、肺功能检查等资料综合分析确定肺功能测定指标是诊断COPD的金标准存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件用支气管舒张剂后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限慢阻肺的诊断9CDABGOLD4GOLD3GOLD2GOLD1气流受限程度症状mMRC0-1CAT10mMRC2+CAT10+2次或更多10急性加重发作史/年(只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险)COPD综合评估症状（mMRCorCAT评分）如果mMRC0-1orCAT10较少症状(AorC)如果mMRC2orCAT10较多症状(BorD)首先评估症状(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT10mMRC2CAT10慢阻肺的综合评估GOLD201111Risk(GOLDClassificationofAirflowLimitation)Risk(Exacerbationhistory)210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT104321mMRC2CAT10Symptoms(mMRCorCATscore))低风险（AorD）GOLD1or20或1次急性加重/年高风险(CorD)GOLD3or4≥2次急性加重/年(只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险)再评估急性加重慢阻肺的综合评估GOLD201112慢阻肺急性加重期的定义14呼吸困难分级（mMRC）无明显呼吸困难（剧烈活动除外）0快走或上缓坡时有气短1由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸32在平地上步行１００米或数分钟后需要停下来呼吸43明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短4慢阻肺-急性加重期药物治疗抗感染治疗支气管扩张剂的使用祛痰止咳肾上腺糖皮质激素慢阻肺-稳定期药物治疗GOLD分级管理健康教育、戒烟等去除诱因、康复治疗规律使用长效支气管扩张剂吸入糖皮质激素（ICS)长期家庭氧疗免疫调节慢阻肺-注意事项急性加重原因：病毒、细菌感染、吸入有害气体、颗粒病情重的患者，需转三级综合医院治疗激素使用二、社区获得性肺炎--概述是在医院外即社区罹患的肺炎与医院获得性肺炎在患病人群、病原微生物、耐药性方面存在较大差别根据致病微生物的不同科分为：细菌性、病毒性、支原体、衣原体、真菌性社区获得性肺炎--诊断1.咳嗽、咳痰、脓性痰或原有呼吸道症状加重、胸痛2.发热3.肺部实变体征或闻及湿性啰音4.血白细胞＞10x109/L,或＜4x109/L5.胸部影像检查示肺部浸润阴影符合1-4项中任一项加第5项社区获得性肺炎--诊断须排除：肺结核、肺栓塞、肺癌非感染性肺部疾病：肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、嗜酸性粒细胞肺浸润、肺血管炎重症肺炎的诊断主要标准：1.需要机械通气，2.需要血管活性药物次要标准:1.R＞30次/分;2.PO2﹤60mmHg;PO2/FiO2﹤250;3.意识障碍；4.BP﹤90/60mmHg;5.多肺叶受累或48小时病灶进展50%以上；6.尿量﹤20ml/h,80ml/4h;7.低体温；8.低白细胞；9.低血小板社区获得性肺炎--治疗青壮年、无基础疾病：青霉素、第一、第二代头孢菌素、喹诺酮类有基础病、老年人：β-内酰胺类；β-内酰胺类/β-内酰胺类酶抑制剂；喹诺酮类；β-内酰胺类+喹诺酮类；β-内酰胺类+大环内酯类、碳青霉烯类疗程：三、支气管哮喘--概述是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解支气管哮喘--诊断1.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽2.发作时可闻及散在或弥散性、以呼吸相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有一项试验结果阳性哮喘的分期定义急性加重期急性发作期指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致维持期慢性持续期指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）临床缓解期经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上控制水平的分级任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2009.控制（包括以下各项）部分控制（任1周内有以下任何1项）未控制日间症状无或者≤2次/周＞2次/周任何1周内≥3项的部分控制活动受限无任何有夜间症状/觉醒无任何缓解药/急救治疗的需求≤2次/周2次/周肺功能（PEF或FEV1）‡正常或接近正常80%的预计值急性发作无≥1次/年*任1周内有1次†哮喘治疗的目标达到并维持哮喘临床控制达到临床控制的标准无（或≤2次/周）白天症状无日常活动，包括运动受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重GINA2009.白三烯调节剂口服糖皮质激素（最低剂量）中高剂量ICS＋长效β2激动剂低剂量ICS＋长效β2激动剂低剂量ICS增加1种或1种以上增加1种或1种以上选择1种选择1种控制治疗方案低剂量ICS＋缓释茶碱缓释茶碱低剂量ICS＋白三烯调节剂按需使用速效β2激动剂哮喘教育环境控制13524哮喘的治疗药物控制药物需要长期每天使用，主要通过抗炎作用使哮喘处于临床控制的药物缓解药物按需使用，以快速逆转支气管收缩状态，并缓解哮喘症状的药物2009GINA哮喘的治疗药物控制药物吸入性糖皮质激素(如辅舒酮)长效吸入β2受体激动剂/吸入性糖皮质激素联合制剂（如舒利迭）白三烯调节剂缓释茶碱色甘酸类抗IgE其他吸入激素的治疗地位及临床益处改善肺功能缓解哮喘症状，减轻患者痛苦减少哮喘发作的频率降低住院率减低死亡率SuissaSetal.NEnglJMed2000;343:332–6吸入糖皮质激素是目前治疗持续性哮喘的最有效抗炎药物哮喘的治疗药物缓解药物速效吸入β2受体激动剂(如沙丁胺醇气雾剂)吸入抗胆碱类药物（如爱全乐气雾剂）氨茶碱速效口服β2受体激动剂四、慢性肺源性心脏病--概述是由支气管-肺组织、胸廓、肺血管的慢性病变，引起肺组织结构和（或）功能异常，导致肺循环阻力增加，产生肺动脉高压，引起右心室肥厚、扩张，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病最常见的病因为慢性阻塞性肺疾病慢性肺源性心脏病--诊断病史临床表现X线改变心电图超声心动图慢性肺源性心脏病--治疗呼吸衰竭的治疗心力衰竭的治疗并发症的治疗：肺性脑病、心律失常\休克、肺部感染、消化道出血、DIC五、慢性呼吸衰竭--概述因多种原因引起的肺通气和换气功能严重障碍，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，PO260mmHg,伴（或不伴）PaO250mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素，可诊断为呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭--诊断病史动脉血气分析Ⅰ型呼吸衰竭：PaO260mmHgⅡ型呼吸衰竭：PaO260mmHg，PaCO250mmHg慢性呼吸衰竭--治疗一.畅通呼吸道：1.祛除呼吸道分泌物2.扩张支气管3.建立人工气道慢性呼吸衰竭--治疗二.增加通气量1.机械通气2.呼吸兴奋剂三.控制感染四.纠正酸碱、电解质紊乱谢谢！