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儿童缺铁和缺铁性贫血防治安康市妇幼保健院摘要贫血概述铁代谢儿童缺铁和缺铁性贫血发病机制临床表现实验室检查诊断标准治疗预防概念贫血是指外周血中单位容积内的红细胞数、血红蛋白量或血细胞比容低于正常，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征。婴儿和儿童的红细胞数和血红蛋白量随年龄不同而有差异,根据世界卫生组织的资料,血红蛋白的低限值在0.5～6岁者为110g/L,6～14岁为120g/L。海拔每升高1000m,血红蛋白上升4%,低于此值者为贫血。0.5岁的婴儿由于生理性贫血等因素,血红蛋白值变化较大,目前尚无统一标准。我国小儿血液病学组(1989年)暂定:血红蛋白在新生儿期145g/L,1～4个月时90g/L,4～6个月时100g/L者为贫血。分类病因形态进展浓度红细胞生成减少红细胞破坏过多失血性贫血大细胞性正细胞性单纯小细胞性小细胞低色素性急性慢性轻度中度重度极重度分布来源排泄吸收运输利用铁代谢功能铁和贮存铁。贮存铁包括铁蛋白和含铁血黄素；功能铁包括：血红蛋白（占体内铁67%）、肌红蛋白（15%）、转铁蛋白铁、乳铁蛋白、酶和辅助因子结合的铁。来源：食物摄取（动物Fe2+、植物Fe3+）、衰老红细胞中血红蛋白释放的铁。排泄：大便排出，尿中排出、皮肤汗液、哺乳妇女乳汁。吸收部位：十二指肠和空肠上段。吸收形式：以Fe2+形式被吸收。影响铁吸收的因素：铁的状态、体内铁贮量、骨髓造血状态、胃肠道功能、药物等。吸收入血的Fe2+，经铜蓝蛋白氧化为Fe3+，与血浆中的转铁蛋白结合，被转运到组织以便利用。运送到组织中的Fe3+，与转铁蛋白分离并还原成Fe2+，参与形成血红蛋白。儿童缺铁和缺铁性贫血ID是指机体总铁含量（TBI）降低的状态，包括铁减少期（ID）、红细胞生成缺铁期（IDE）和IDA3个发展阶段。导致儿童ID的主要原因包括先天储铁不足：早产、多胎、胎儿失血、孕母严重缺铁胎儿期从母体所获得的铁以妊娠最后3个月为最多。正常足月新生儿体内贮铁量为250～300mg(平均60～70mg/kg)。贮存铁及出生后红细胞破坏所释放的铁足够出生后3～4个月婴儿造血之需。孕母孕早期IDA与早产和低出生体重密切相关，而孕期补铁有可能降低早产和低出生体重儿发生率。出生后延迟脐带结扎。铁摄入量不足饮食中铁的供给不足是导致缺铁性贫血的重要原因。长期单纯母乳喂养而未及时添加富含铁的食物，或未使用铁强化配方乳。成熟儿自生后4个月～3岁每天约需铁lmg/kg;早产儿需铁较多,约为2mg/kg;各年龄小儿每天摄入总量≤15mg为宜。人奶和牛奶含铁量均低(0.21mg/dl),不够婴儿所需,如单用奶类喂养又不及时添加含铁较多的辅食,则易发生缺铁性贫血。常吃巧克力、奶油点心等高热量食品,会使孩子缺乏饥饿感,减少进食量而无法得到其他必需营养素,这类食品所含蛋白质和铁也很少。所以,常吃巧克力等高热量食品也会导致贫血。肠道铁吸收障碍不合理的饮食搭配和胃肠疾病均可影响铁的吸收。铁的吸收常需要一定的酸度,而维生素C系酸性的,它能促进机体对铁的吸收。饮食中缺少绿叶蔬菜,以致维生素C供应不足,从而影响了铁的吸收。植物中菠菜含铁较多,但吸收较差;而大豆含铁较高且吸收率较高,可优先选用。肉类中铁的吸收率普遍较高,而蛋类铁的吸收率在动物类食物中较低。由于长期腹泻、消化道畸形、肠吸收不良等引起铁吸收障碍时,不仅铁的吸收不良,而且铁的排泄也增加,也可导致缺铁性贫血。生长发育旺盛，铁的需求量增加。（婴儿和青春期儿童生长发育快，对铁的需求量大，未及时添加富铁食物，易于发生ID。）铁丢失或消耗增多各种原因所致长期慢性失血，如牛奶过敏(导致肠出血每天失血约0.7ml，失血1ml就相当于失铁0.5mg)、息肉、钩虫消化道出血，青春期女孩月经增多。正常婴儿在生后2个月内由粪便排出的铁比由饮食中摄取的多,由皮肤损失的铁也相对较多。长期反复患感染性疾病,可因消耗增多而引起贫血。发病机制缺铁对造血系统的影响缺铁血红素下降血红蛋白合成下降胞内血红蛋白减少胞浆少、细胞变小小细胞低色素性贫血下页缺铁的病理生理过程分三个时期铁减少期(ID)：本期为缺铁的最早期,也称隐匿前期,临床难以发现。此期仅有贮存铁减少,可表现为骨髓细胞外铁减少,血清铁蛋白低于正常。合成Hb的铁仍正常，骨髓铁粒幼细胞、血清铁、转铁蛋白饱和度、血红蛋白以及血细胞比容均正常。红细胞生成缺铁期(IDE)：称无贫血缺铁期。储存铁进一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中Hb量未减少。特点为贮存铁减少或消失,骨髓铁粒幼细胞减少(一般10%),血清铁蛋白低于正常,红细胞原卟啉高于正常(5.1μg/dl)或原卟啉/血红蛋白4.5,血清铁及转铁蛋白饱和度可降低,总铁结合力增高,但血红蛋白及血细胞比容正常。缺铁性贫血期(IDA)：除以上指标异常外,血红蛋白或血细胞比容降低,出现不同程度低色素性贫血。返回缺铁对其他系统的影响缺铁——多种含铁酶活性减低（细胞色素C、单胺氧化酶、核糖核苷酸还原酶、琥珀酸脱氢酶）——代谢障碍——细胞功能紊乱——体力减弱、易疲劳、表情淡漠、注意力不集中、智力减退；组织器官的异常。缺铁可引起组织器官异常——口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等。细胞免疫功能降低——易感染。其他缺铁与免疫:铁可以直接影响淋巴组织的发育和对感染的抵抗力。实验证明,IDA患者皮肤迟发过敏反应减弱,细胞免疫功能有一定程度损害,且与贫血程度有关。临床观察也证明IDA患者感染发病率较正常人明显增高。缺铁与行为发育：近年来,很多医生观察到IDA小儿有行为异常,智力比对照组差。IDA婴儿对外界反应差,易怒,婴儿发育记分和智能发育指数均较对照组低;3～4岁患儿注意力不集中,儿童智商词汇试验、学校标准考试记分均较对照组低。两组患儿用铁治疗后均可好转。此外,有研究证明,无贫血的缺铁婴儿行为评分和智能发育指数显著低于对照组,用铁治疗7～14天后恢复,说明铁减少期也影响婴儿行为,且用铁后很快恢复。缺铁与消化系统:1931年人们就知道IDA患者可能有胃酸减少,近年来活检证明IDA有十二指肠炎、肠黏膜萎缩和胃炎等组织学改变。IDA患儿对木糖、维生素A、脂肪和铁吸收障碍。IDA患儿常有渗出性肠病、脂肪泻,由于血浆白蛋白、免疫球蛋白、铁蛋白均可以从肠道丧失,可发生低蛋白水肿。有人观察到约50%IDA婴儿大便潜血阳性,还有深红或浅红色尿。以上胃肠解剖和功能改变在铁治疗后均可恢复正常,说明与缺铁有关。此外,有人发现IDA患儿体重明显低于正常,可能与食欲降低,小肠吸收功能紊乱或DNA、RNA合成障碍有关。缺铁与皮肤、肌肉:放射性铁试验证明铁与上皮细胞更新有关。临床表现贫血表现：常见乏力、易倦、纳差、苍白；心率增快，心脏扩大，贫血改善后恢复。组织缺铁表现：精神行为异常（烦躁、易激惹、注意力不集中、异食癖）；易感染，生长发育迟缓，智力低下；口腔：口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角炎；指甲：变薄、质地脆、甚至反甲、匙状甲。由于骨髓外造血反应，肝、脾和淋巴结常轻度肿大。年龄越小，贫血越重，病程越久，则肝脾肿大越明显，但肿大很少超过中度。缺铁原发病表现神经、精神的变化逐渐引起重视。现已发现在贫血尚不严重时，或贫血出现前、铁蛋白下降即出现烦躁不安，对周围环境不感兴趣。智力测验发现病儿注意力不集中，理解力降低，反应慢。婴幼儿可出现呼吸暂停现象。学龄儿童在课堂上常表现行为异常如乱闹、不停的小动作等。神经精神的改变与缺铁的关系尚不很明了，但近年来有实验证明缺铁性贫血病人尿中去甲肾上腺素浓度增高，给铁后迅速恢复正常，提示神经精神变化可能与去甲肾上腺素降解代谢有关。尿中去甲肾上腺素增加可由单胺氧化酶缺乏所致，此酶是一种铁依赖酶，在中枢神经系统的神经化学反应中起重要作用。现已测知缺铁性贫血病人的血小板中单胺氧化酶活力减低，服用铁剂后很快恢复正常。当血红蛋白降低至70g/L以下时，可出现心脏扩大和杂音，此为贫血的一般表现而非缺铁性贫血的特有体征。由于缺铁性贫血发病缓慢，机体耐受力强，当血红蛋白下降至50g/L以下时心率增快，但可不出现心功能不全的表现；合并呼吸道感染后，心脏负担加重，可诱发心力衰竭。实验室检查血象骨髓象有关铁代谢的检查血象血红蛋白降低比红细胞数减少明显,呈小细胞低色素性贫血。外周血涂片可见红细胞大小不等,以小细胞为多,中央淡染区扩大。平均红细胞容积(MCV)80fl,平均红细胞血红蛋白量(MCH)26pg,平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)0.31。网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板一般无改变,个别极严重者可有血小板减少。骨髓象呈增生活跃,以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小,胞质少,染色偏蓝,显示胞质成熟程度落后于胞核。粒细胞和巨核细胞系一般无明显异常。缺铁性贫血骨髓细胞外铁减少有关铁代谢的检查血清铁蛋白(SF):可较敏感地反映体内贮存铁的情况,在缺铁的ID期即已降低,IDE和IDA期降低更明显,因而是诊断缺铁ID期的敏感指标。其放射免疫法测定的正常值:3个月婴儿为194～238μg/L,3个月后为18～91μg/L;12μg/L,提示缺铁。由于炎症、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF明显升高,故当缺铁合并这些疾病时其SF值可不降低,此时测定红细胞内碱性铁蛋白(不受以上因素影响)有助诊断。红细胞游离原卟啉(FEP):当FEP0.9μmol/L(500U/dl)即提示细胞内缺铁。如SF值降低、FEP升高而未出现贫血,则是缺铁IDE期的典型表现。FEP增高还见于铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症。血清铁(SI)、总铁结合力(TIBC)和转铁蛋白饱和度(TS):这3项检查是反映血浆中铁含量,通常在IDA期才出现异常,即SI和TS降低,TIBC升高。SI正常值为12.8～31.3μmol/L(75～175μg/dl),9～10.7μmol/L(50～60μg/dl)有意义,但其生理变异大,并且在感染、恶性肿瘤、类风湿性关节炎等疾病时也可降低。TIBC62.7μmol/L(350μg/dl)有意义,其生理变异较小,在病毒性肝炎时可增高。TS15%有诊断意义。骨髓可染铁:为反映贮存铁指标,骨髓涂片用普鲁士蓝染色镜检，缺铁时细胞外铁减少(0～+),红细胞内铁粒幼细胞数15%提示贮存铁减少（细胞内铁减少），它是反映体内贮存铁的敏感而可靠的指标。缺铁诊断标准1．具有导致缺铁的危险因素，如喂养不当、生长发育过快、胃肠疾病和慢性失血等。2．血清铁蛋白＜15ug/L，伴或不伴血清转铁蛋白饱和度降低（＜15%）。3.Hb正常，且外周血成熟红细胞形态正常。IDA诊断标准Hb降低，符合WHO儿童贫血诊断标准外周血红细胞呈小细胞低色素性改变具有明确的缺铁原因铁剂治疗有效铁代谢检查指标符合IDA诊断标准骨髓穿刺涂片和铁染色排除其他小细胞低色素性贫血即6个月－6岁＜110g/L；6-14岁＜120g由于海拔高度对Hb值的影响，海拔每升高1000米，Hb上升约4%。平均红细胞容积(MCV)80fl平均红细胞血红蛋白含量（MCH）27Pg平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）310g/L如铁供给不足、吸收障碍、需求增多或慢性失血等。铁剂治疗4周后Hb应上升20g/L以上。下述4项中至少满足两项，但应注意血清铁和转铁蛋白饱和度易受感染和进食等因素影响，并存在一定程度的昼夜变化。①血清铁蛋白（SF）降低（15ug/L）,建议最好同时检测血清CRP，尽可能排除感染和炎症对血清铁蛋白水平的影响；②血清铁（SI)＜10.7umol/L(60ug/dl)；③总铁结合力（TIBC）＞62.7umol/L(350ug/dl)；④转铁蛋白饱和度（TS）＜15%。骨髓可染色铁显著减少甚至消失、骨髓细胞外铁明显减少（0～±）（正常值：＋～＋＋＋）、铁粒幼细胞比例＜15%仍被认为是诊断IDA的“金标准”；但由于为侵入性检查，一般情况下不需要进行该项检查。对于诊断困难，或诊断后