2016ESC急慢性心衰诊断治疗指南解读

2016ESC急慢性心衰诊断治疗指南解读2016ESC心衰指南更新要点（一）对于非急性心衰，推荐使用新的诊断流程（二）新增射血分数中间范围的心衰(HFmrEF，LVEF40%~49%)（三）为预防或延缓心衰的发生，对并存临床情况进行相应治疗（四）HFrEF药物治疗推荐的更新（五）ICD治疗推荐的更新（六）CRT治疗推荐的更新（七）对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间（八）急性心衰需迅速识别并存的威胁生命的临床情况（CHAMP）（九）在急性心衰的早期阶段，基于是否存在充血和外周低灌注选择治疗策略（十）心衰多学科护理和管理体系2016ESC心衰指南对心衰的定义强调“无症状，无心衰”2012ESC心衰指南心衰被定义为一种由于心脏结构或功能异常所致的临床综合征，患者具有典型的症状(如气短、踝部水肿和疲乏)和体征(如颈静脉压升高、肺部湿啰音和心尖异位搏动)2016ESC心衰指南心衰被定义为一种由于心脏结构或功能异常所致的临床综合征，患者具有典型的症状(如气短、踝部水肿和疲乏)，伴有颈静脉压升高、肺部湿啰音和外周性水肿等体征。可导致患者静息/应激状态下心输出量减少和(或)心腔内压力升高1.McMurrayJJ,etal.EurHeartJ.2012Jul;33(14):1787-847.2.PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128.2016ESC心衰指南更新十大要点：(一)•对于非急性心衰，推荐使用新的诊断流程•新流程主要基于疾病的临床可能性(信息采集自病史、体格检查以及静息心电图)、循环利钠肽和超声心动图的评估推荐一PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128.疑似心衰患者(非急性)利钠肽水平•NT-proBNP≥125pg/mL•BNP≥35pg/mL超声心动图心衰的临床可能性评估•CAD病史(MI、血运重建)•高血压病史•心脏毒性药物/射线暴露史•利尿剂的使用•端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难•啰音•双侧踝关节水肿•心脏杂音•颈静脉扩张•心尖搏动弥散任意异常至少一项阳性是未进行常规的利钠肽水平检查排除心衰考虑其它疾病否如确诊心衰（基于相关证据），明确病因并开始适当治疗临床病史体格检查心电图非急性心衰的诊断流程新增备注：NPs被推荐应用于排除心衰PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128.排除非急性心衰的BNP切点水平•NT-proBNP125pg/mL•BNP35pg/mL•排除心衰的BNP切点水平，用于急性或非急性心衰的阴性预测值相似且偏高(0.94-0.98)，而阳性预测值偏低(非急性心衰[0.66-0.67]，急性心衰[0.44-0.57])因此，BNP的切点水平推荐用于排除心衰，而非确诊心衰指南强调，BNP的切点水平可用于排除心衰PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128.2016ESC心衰指南更新十大要点：(二)•对于疑似或已确诊的心衰患者，推荐使用超声心动图评估心肌的结构和功能，测定左室射血分数(LVEF)•新指南将心衰分成三种类型，除既往已有的两种外[射血分数降低的心衰(HFrEF，LVEF40%)、射血分数保留的心衰(HFpEF，LVEF≥50%)]，新增射血分数中间范围的心衰(HFmrEF，LVEF40%~49%)推荐二PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128.射血分数中间范围的心衰(HFmrEF)心衰分类增加了射血分数中间范围(EF40-49%)的心衰(HFmrEF)HFmrEF约占心衰群体的10-20%，与HFrEF/HFpEF相比，有着独特的临床、超声、血流动力学、和生物标记物特征EF40-49%患者与EF≥50%患者临床表型不同，潜在治疗效果不同，将HFmrEF作为一个特殊群体，有助于深入研究其临床特点、病理生理机制和治疗方法LamCS,etal.EurJHeartFail.2014Oct;16(10):1049-55.心衰的分类HFrEFHFmrEFHFpEF分类标准症状±体征*症状±体征*症状±体征*LVEF40%LVEF40-49%LVEF≥50%——•利钠肽水平升高#•至少包含以下任意一项1.相关的结构性心脏病(LVH和/或LAE)2.舒张功能障碍•利钠肽水平升高#•至少包含以下任意一项1.相关的结构性心脏病(LVH和/或LAE)2.舒张功能障碍*HF早期阶段(尤其是HFpEF)患者以及经利尿剂治疗的患者可不出现体征#BNP35pg/mL和(或)NT-proBNP125pg/mLLVH：左心室肥大；LAE：左心房扩大较2012年的ESC指南新增HFmrEF分类2016ESC心衰指南中新增了HFmrEF分类PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128.心衰的体征(±症状)•HFpEF：EF≥50%•HFmrEF：EF40-49%结构异常•LAVI34mL/m2•LVMI115g/m2(男性)95g/m2(女性)功能异常•E/e′平均≥13•e′平均9cm/s++LAVI：左心房体积指数；LVMI：左心室质量指数E/e′：二尖瓣舒张早期血流与二尖瓣舒张早期运动速度比值e′：组织多普勒测得的二尖瓣舒张早期运动速度峰值HFpEF/HFmrEF的诊断PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128.2016ESC心衰指南更新十大要点：(三)为预防或延缓心衰的发生，延长生命推荐治疗高血压推荐冠心病或冠心病高危人群应用他汀推荐无症状的左室功能障碍患者应用ACEI推荐无症状的左室功能障碍和既往有心梗史患者使用β受体阻滞剂推荐三PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128.指南对预防心衰措施的部分推荐推荐内容推荐级别证据水平推荐治疗高血压，以预防或延缓心衰的发生，延长生命IA对于冠心病高危人群，无论是否存在左心室收缩功能障碍，均推荐应用他汀，以预防或延缓心衰的发生，延长生命IA推荐ACEI用于无症状的左室功能障碍且有心梗病史的患者，以预防或延缓心衰的发生，延长生命IA推荐ACEI用于无症状的左室功能障碍且无心梗病史的患者，以预防或延缓心衰的发生IB对于稳定性CAD患者，即使不存在左室功能障碍，也可考虑使用ACEI治疗，以预防或延缓心衰的发生IIaA推荐β受体阻滞剂用于无症状的左室功能障碍且有心梗病史的患者，以预防或延缓心衰的发生，延长生命IBPonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128.2016ESC心衰指南更新十大要点：(四)•推荐有症状的HFrEF患者终生应用可改善预后的药物治疗，包括联合ACEI(如不能耐受ACEI则选用ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂(MRA)•若经上述治疗后仍持续有症状，推荐使用血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)--沙库巴曲/缬沙坦(LCZ696)替代ACEI治疗。•在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量推荐四PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128.HFrEF患者的治疗目标PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128.降低死亡率提高临床状态降低住院率提高生活质量提高功能能力治疗目标窦性节律QRS波时限≥130msHFrEF的治疗流程症状性HFrEF患者ACEI、β受体阻滞剂治疗(滴定至最大可耐受循证剂量)仍有症状、LVEF≤35%？是加用MRA(滴定至最大可耐受循证剂量)是能耐受ACEI(或ARB)窦性节律HR≥70bpm使用ARNI代替ACEI评估是否需要CRT伊伐布雷定如有指征，可联用上述治疗考虑地高辛，或H-ISDN，或LVAD，或心脏移植仍有症状?无需其他进一步治疗，考虑减少利尿剂剂量使用利尿剂减轻充血症状和体征若经OMT后，LVEF≤35%，或有VT/VF症状史，考虑植入ICD仍有症状、LVEF≤35%？是否否否Ila级推荐I级推荐H-ISDN：肼屈嗪-硝酸异山梨酯；LVAD：左心室辅助装置PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128.•除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险•除ACEI外，β受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险•对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的HFrEF患者，推荐使用MRA，以减少心衰住院和死亡风险ACEI、β受体阻滞剂、MRA在症状性(NYHAII-IV级)HFrEF患者的应用PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128.MRA：醛固酮受体拮抗剂对于HFrEF患者，β受体阻滞剂与ACEI应不分先后，同时启动ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有HFrEF患者的治疗根据患者的临床状况酌情使用利尿剂ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可开始联用ACEI与β受体阻滞剂无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗。两者应不分先后，同时启动MRA：醛固酮受体拮抗剂PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128.推荐推荐级别证据水平利尿剂•对于有充血症状和(或)体征的患者，推荐使用利尿剂治疗，以改善症状和运动耐量。IB•对于有有充血症状和(或)体征的患者，利尿剂可降低心衰住院风险。IIaBARNI(LCZ696)•对于经ACEI、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险。IBIf通道抑制剂(伊伐布雷定)•对于经循证剂量（或最大耐受剂量）的β受体阻滞剂、ACEI(或ARB)、和MRA(或ARB)治疗后仍有症状、LVEF≤35%、窦性节律、静息心率≥70bpm的HFrEF患者，可使用伊伐布雷定治疗，以降低心衰住院和心血管死亡风险。IIaB•对于症状性、LVEF≤35%、窦性节律、静息心率≥70bpm的HFrEF患者，如对β受体阻滞剂不耐受或存在禁忌症，可使用伊伐布雷定治疗，以降低心衰住院和心血管死亡风险。患者应同时接受ACEI(或ARB)和MRA(或ARB)治疗。IIaCPonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128.LCZ696在中国尚未获得批准其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物（一）2016年5月20日ACC/AHA/HFSA发布了指南关于心衰新型治疗药物的更新YancyCW,etal.Circulation.2016May20.DOI:10.1016/j.jacc.2016.05.0112016ACC/AHA/HFSA指南更新同样推荐LCZ696及伊伐布雷定用于HFrEF患者的治疗LCZ696•I级推荐：对于慢性HFrEF患者，推荐给予下列肾素-血管紧张素系统抑制剂(ACEI、ARB、ARNI)联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率•I级推荐：对于NYHAII或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率•ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36h•ARNI不应用于有血管性水肿病史的患者伊伐布雷定•IIa级推荐：对于已经遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性HFrEF患者(NYHAII或III级，LVEF≤35%)