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26寄生虫感染与消化系统疾患寄生虫病是我国常见的疾病，病种比较多，有时病情也比较复杂，临床上，寄生虫感染是导致消化系统疾病的一个不容忽视的原因，且由于其有一定的地区性和流行性，必须注意尽早诊断，对症治疗。26.1与消化系统疾病有关的寄生虫虫种已知与消化系统疾患有关，包括能在消化系统寄生，或在完成其生活史过程中，需途经或暂居消化系统，甚或虽然并非主要寄生在消化系统，却因全身性症状引起消化系统反应(例如：恶性疟)，从而引起消化系统疾患临床表现的虫种很多，大致可分列如下：26.1.1原虫包括恶性疟原虫、刚地弓形虫、蓝氏贾第鞭毛虫、迈氏唇鞭毛虫、肠内滴虫、人毛滴虫、克氏锥虫、痢疾阿米巴、脆弱双核阿米巴、波列基内阿米巴、贝氏等孢子球虫、肉孢子虫、人芽囊原虫、环孢子虫、隐孢子虫、微孢子虫及结肠小袋纤毛虫等。26.1.2蠕虫包括日本血吸虫、肝片形吸虫、巨片形吸虫、姜片虫、棘口吸虫、枝双腔吸虫、并殖吸虫、猫后睾吸虫、横川后殖吸虫、华支睾吸虫、异形吸虫、牛带绦虫、猪带绦虫、缩小膜壳绦虫、微小膜壳绦虫、犬复孔绦虫、西里伯瑞列绦虫、线中殖孔绦虫、司氏伯特绦虫、曼氏迭宫绦虫、阔节裂头绦虫、猪巨吻棘头虫、旋毛虫、毛细线虫、鞭虫、粪类圆线虫、颚口线虫、异尖线虫、鞭节舌虫、艾氏同杆线虫、东方毛圆线虫、十二指肠钩虫、美洲钩虫、蛲虫、蛔虫、铁线虫等。26.1.3昆虫包括肠胃蝇、厩螫蝇、无厕蝇、夏厕蝇、瘤腔厕蝇、棕尾别麻蝇、褐须亚麻蝇、红尾粪麻蝇、肉食麻蝇、红头丽蝇、丝光绿蝇、鼓翅蝇、粉螨及蒲螨等。26.2值得重视的引起消化系统疾病的寄生虫病的临床特点及其诊疗寄生虫引起消化系统疾病所涉及的范围广，包括食管、胃、肠、肝胆、胰及脾脏等多个脏器，虫种也多，故我们仅选择其中在临床上常见的或易被误诊的寄生虫病，列举其临床特点及诊治要点以供参考。26.2.1蓝氏贾第鞭毛虫(Giardialamblia)简称贾第虫，寄生于小肠，以十二指肠多见，偶尔寄生于胆道或胆囊内。早在17世纪后期，Leeuwenhoch在观察自己的粪便时发现本虫，1958年，Lambl从一例腹泻儿童粪便中发现此虫。以往认为蓝氏贸第鞠毛虫是一种共栖性的肠道鞭毛虫或是致病力尚未确定的寄生虫。近10年来，越来越多的临床病61和流行病学资料部已证明,蓝氏贾第鞭毛虫也是一种重要的致病寄生虫。可引起旅游者腹泻，甚至水源性爆发流行，从而引起人们的极大关注。蓝氏贾第鞭毛虫病的传染源粪便内含有包囊的带虫者或患者。传播途径主要是人饮用被包囊污染的食物或水而感染。[临床表现]视机体的反应性、感染程度及病变露位而异，可分为以下临床类型；1．肠炎型最常见。起病急，解恶臭样水便，有中上腹疼痛和明显腹胀。急性期症状很像急性阿米巴痢疾或细菌性痢疾或沙门菌属感染，应注意鉴别。慢性期表现为反复发作或持续存在排糊状大便，伴腹胀，严重者有吸收不良，病程往往可长达数年。2．胆道感染型右上腹痛、肝肿大伴压痛、发热。3．肝炎型肝肿大伴压痛、乏力、纳差、肝功能损害。4．阑尾炎型表现为阑尾炎。5．胃炎型反酸、嗳气、腹痛、腹胀。1992年，Doglioni等报道了他们首次发现贾第虫滋养体定位于胃粘膜，本病症状一般不典型，且较顽固相隐匿，常常不为临床所认识．在胃活检尤其是慢性萎缩性胃炎伴肠生化和残胃标本作病理检查时，应仔细寻找蓝氏贾第虫的滋养体，否则易漏诊和延误治疗。[实验诊断]目前采用的实验室诊断方法主要包括粪便查滋养体或包囊、十二指肠引流检查滋养体、小肠活体组织检查和免疫学诊断等方法。此外，DNA探针技术也开始用于本病的诊断。粪便检查滋养体和包囊是且简单可靠的方法。但因为感染者粪便中的包囊具有出现一两天后消失几天，以后再出瑰若干天的规律，故宜隔天检查大便，连续三次以上。[流行与防治]本虫呈世界性分布，在我国分布也很广泛，夏秋为高发季节。儿童的流行率较成人为高，高峰在5—9岁年龄组，这一点应引起儿童医务工作者的重视。搞好环境卫生、粪便管理，重视饮水卫生和个人卫生是防治本病的主要措施。病原治疗可选用甲硝磺酰咪唑，成人剂量2g，1次顿服；甲硝咪唑(灭滴灵)，成人剂量200—400mg／次，每日3次，5—7日为1疗程；丙硫咪唑治疗也有很好疗效：成人250mg，每日2次，儿童50mg—lOOmg，每日2次，均连服3天为1疗程。26.2.2溶组织内阿米巴(Entamoebahistolytica)又称痢疾阿米巴，可寄生于人的肠道，主要在结肠的回盲部，引起阿米巴痢疾或肠炎，并可侵入肝、肺、脑、泌尿生殖道和皮肤等器官组织，引起继发性脓肿等病变。阿米巴病的传染源主要为粪便中持续有包囊排出的病人或带虫者。入主要经口感染，常见的传播环节是被包囊污染的水源。[临床表现]可分为肠可米巴病和肠外阿米巴病两种类型。肠阿米巴病又称阿米巴痢疾、可分为：1．急性阿米巴痢疾轻型，仅表现为每日数次稀便，轻度腹泻，无发热及全身症状。一般普通型多见，起病缓侵．常以腹痛、腹泻开始，轻度发热。腹泻每日10次左右，伴不同程度里急后重，大便呈果酱样，有腐败腥臭；右下腹痛明显。爆发型比较少见，起病急、进展快、症状重，有高热、寒战、恶心呕吐和频繁腹泻，大便每日数十次、为血样或脓血便，奇臭，腹痛及里急后重明显，可有意识障碍与循环衰竭易并发肠出血、肠穿孔。何启红等报道一爆发型阿米巴并发阑尾穿孔的病例，此病人以阑尾炎为首发症状，较为罕见，其特点为术前无腹泻，易延误诊治，由于滋养体释放溶酶体酶损伤组织，因而病情进展快，中毒症状严重，行阑尾切除手术时发现脓液腥臭，与一般的阑尾穿孔之脓液呈粪臭味有别，病人术后早期腹泻，大便暗红色、腥臭；因此，凡遇上述特征并有饮食不洁史者，应行粪检及术后阑尾病理检查以尽早确诊。2．慢性阿米巴痢疾常为普通型的继续，或轻型腹泻的进展．症状可持续存在，或反复发作，在间歇期可健康如常；但由于阿米巴原虫反复侵袭肠壁，引起结缔组织过度增生，易误诊为结肠癌，因此，对有痢疾样或肠炎样腹泻患者，粪检原虫阴性时，应作结肠镜检查，若发现溃疡或肿块则必须作常规病理检查，以期及早明确诊断。肠外阿米巴病以阿米巴肝脓肿为多见，常发生于肝的右叶。起病缓慢，初起为发热、夜汗等消耗性疾病的表现。热型多为不规则型，有肝区疼痛、肝部叩击痛和挤压痛以及肝肿大等常伴阿米巴痢疾病史。此外，阿米巴肺脓肿较少见，由肝阿米巴脓肿直接穿破所致(肝源性)或肠阿米巴经血路传播至肺部，此时肺部病灶不限于右下叶(肠源性)。极少数情况下，肝脓肿可穿入心包、穿破腹壁；肠阿米巴也可进入肛周、阴道、尿道等引起相应部位的脓肿等并发症。[实验诊断]对阿米巴病的诊断，重要的是实验室检查，恃别是查到阿米巴病原体最为可靠，包括粪便检查(生理盐水涂片查活动的滋养体；直接涂片碘染法查包囊)、人工培养以及借助结肠镜或穿刺行组织检查。典型的阿米巴痢疾粪便为酱红色粘液样，有腥臭味。镜检可见粘液含有很多粘集成团的红细胞和少量白细胞，有时可见梭形结晶(Charcot-Leydencrystal)。这些特点可与细菌性痢疾的粪便区别。值得注意的是，粪便检查滋养体时要求容器干净，粪样新鲜，立即检查，以免影响滋养体的活力致使漏检或误检。一次粪检只能检出2／3或1／2的滋养体，故需检验3次以上才能获得可靠的结果。由于阿米巴病的病原学检查容易漏诊及误诊，间接血凝试验和酶联免疫吸附试验等免疫学诊断方法虽属问接的辅助诊断，却有很大的实用价值。此外，DNA探针杂交技术用于鉴定阿米巴虫种及诊断也已见报告。[流行与防治]阿米巴病的分布遍及全世界。在我国，随着人们物质生活水平的提高，各地阿米巴的感染率明显下降，除个别卫生状况、生活环境较差的边远地区外，典型的急性阿米巴病例已属少见，因此、虽然我国肠外阿米巴病的发病率低于肝脓肿的发病率，医务工作者还是应该注意对肠外阿米巴病的鉴别诊断。预防本病的传播需从保护水源不被污染,加强饮食从业人员的管理入手，及时发现感染者，及早治疗。同时加强卫生宣传教育，个人应养成饭前便后洗手，喝开水、吃熟食等良好的卫生习惯。对病人的治疗采取一般疗法和对症治疗相结合。目前常用的抗阿米巴药，根据其抗虫作用可分为：1．杀灭肠腔内阿米巴的药物如双碘喹啉，成人600mg／次，每日3次，儿童每天30一40mg／kg体重，20天为一疗程。氯碘喹啉，成人250mg/次，每日3次，10天为1疗程。2．杀灭组织内和肠腔内阿米巴的药物首选甲硝咪唑(灭滴灵)，该药疗效好，毒性低，价格便宜。成人o．4一O．8mg／次．每日3次，小儿每日35—55ug／kg体重，连服5—8天。亦可用于无症状带虫者的治疗。去氢吐根素，成人60—80mg／d，儿童lmg／kg体重，每日肌注1次，5—10天为1疗程。3．抗阿米巴的中草药国内一些研究和临床实践表明，中药对急、慢性肠道阿米巴病均有疗效且副作用轻。例如，鸦胆子，取仁15—20粒，装入胶囊内，口服每日3次，7—10天为1疗程；白头翁15—30g／d，水煎，分3次服，10天为1疗程。大蒜用于灌肠，也有一定的效果。对于肠穿孔及结肠肉芽肿与瘸变,应及时手术治疗。26.2.3隐孢子虫(Cryptosporidium)广泛存在于动物中,哺乳类、鸟类、爬行类和鱼类中不少动物是其适宜宿主。早期认为，隐抱于虫在艾滋病和其它免疫损害者中造成机会性感染，近年来，国内外的研究表明，它是引起腹泻的重要病原之一。隐孢子虫病的传染源主要是病人粪便或呕吐物中具感染性的卵囊，健康带虫者和恢复期带虫者也是重要的传染源。此外，牛、羊、猪、兔和犬等动物的隐把子虫卵囊亦可感染人。[临床表现]隐孢子虫病的主要临床表现是水样腹泻，其症状和严重程度取决于宿主的免疫功能与营养状况。免疫功能正常的人，主要表现为急性水样腹泻，一般无脓血，日排便2—20余次，严重感染的小儿可出现喷射样水泻，排便量多。常见伴有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、食欲减退或厌食、口渴、发热等症状。病程长短不一，短者1—2天，长者数年，一般为20天一2个月。营养不良的儿童患隐孢子虫后，通常症状多，病情重，持续性霍乱样水泻最为常见，日水泻粪便量3—6L，有的可多达17L。也有的同时并发肠外脏器寄生，如侵入呼吸道，引起慢性咳嗽，呼吸困难，支气管炎和肺炎，侵入胆管和胆囊上皮，则可引起急性和坏死性胆囊炎。国内近年报告的病例多为由隐孢子虫感染引起的婴幼儿腹泻。[实验诊断]隐孢子虫病的病原学诊断并不困难，主要从粪便、呕吐物和痰中找卵囊。可采用金胺-酚染色法、改良抗酸染色法及金胺—酚染色—改良抗酸复染法等将粪便标本染色后镜检。隐孢子虫病人粪便中卵囊数量较多，粪便宜接涂片再用特异的染色方法染色检查，容易发现卵囊。如果检查与病人和病畜接触过的人群，复查治疗后的病人等,宜采用浓集法以提高检出率。此外,免疫学方法用于隐孢子虫的诊断，在国外已有多篇报道。在检查卵囊较少的粪便标本时，此法较染色法更敏感且所需时间少。[流行与防治]隐孢子虫感染呈世界性分布，从热带至温带至少有74个国家报告人的感染，动物宿主70余种。爆发流行多发生于与病人或病畜接触后的人群，幼儿园和托儿所等集体单位。一般除艾滋病人外，隐孢子虫感染多发生在2岁或5岁以下的幼儿，男女间无明显差异，温暖潮湿季节发病率高，农村比城市高，畜牧地区比非畜牧地区高。我国自1987年以来,安徽、江苏、北京、重庆、云南、内蒙古、福建、山东、河南、陕西和天津等地均有人隐孢子虫病的报告。预防隐孢子虫病应防止病人病畜的粪便污染食物和饮水，注意个人卫生，保护免疫功能低下的人避免与病人或病畜接触。治疗隐孢子虫病至今尚无特效药物。对免疫功能正常的人，应用对症和支持疗法可达到治愈的目的，但对免疫功能损害者，常用的抗生素和抗原虫药物大多无疗效或疗效有限，国外有用螺旋霉素治疗之，国内用大蒜素胶囊治疗，据报道有一定的疗效。26.2.4血吸虫(Schistosome)寄生人体的血吸虫主要有5种；日本血吸虫、埃及血吸虫、曼氏血吸虫、间插血吸虫和湄公血吸虫。此外，尚有在动物寄生的血吸虫偶尔寄生人体的病例。流行于我国的血吸虫病系由日本血吸虫引起，本病因人的皮肤、粘膜接触有血吸虫尾蚴的疫水而感染，成虫寄生于门静脉系统，主要致病因素是含毛蚴的虫卵引起的肉