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山东省千佛山医院山东大学附属千佛山医院李宏建2014年1月18日迎评实践中的药事管理与持续改进山东省千佛山医院成立于1960年是省卫生厅直属的省级综合性三级甲等医院山东大学附属医院山东省慈善医院1995年被评为三级甲等医院2013年1月通过等级医院复审现场评估2013年1月至今……持续改进中医院概况战略---发展规模适度突出品牌特色走高新技术之路走高水平人才之路目标---建设国内一流的省级综合性三级甲等医院服务理念尊重患者敬畏生命用心做事把每一个诊疗流程做成精品医院的生命线医疗质量医疗安全医疗服务首家首家首家进行申报三甲复审首家首家按照新版《细则》进行复审接受检验的大型综合性医院山东省内率先顺利优质地通过三甲复审5+2白加黑迎评策略“一把手”工程解放思想、统一认识分工明确、责任到人强化培训、重点考核借助外力、循环督导层层动员、持续改进交流内容解放思想、统一认识—理念更新系统运行分工明确、责任到人—掌握标准分级把控强化培训、重点考核—力求实效广泛访谈借助外力、循环督导—务实借鉴客观评价层层动员、持续改进—全员参与常态管理解放思想统一认识理念更新以评促建以评促改评建同步内涵为重持续推进*药事管理与药物治疗学委员会4.15.1.1解放思想统一认识第一章坚持医院公益性强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用第二章医院服务围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计第三章患者安全十大患者安全目标，确保患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全第五章护理管理与质量持续改进理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束第七章监测指标6节36条，通过对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进7章73节378条前6章67节342条636款内容更加翔实完整质量、安全、服务、管理改进、绩效解放思想统一认识药事管理与药物治疗学委员会—案例1名称人员架构职责执行成效改进解放思想统一认识系统运行—案例2顶层—统起来中间—管起来基础—动起来解放思想统一认识内、外、医技、药学、护理各系统各专业、科室各病区、工作室各岗位员工院领导职能处室负责人管理部门副处级以上医院各督导组解放思想统一认识系统运行—案例3特殊管理药品的管理麻醉药品第一类精神药品关注使用环节关注护理岗位关注衔接点……分工明确责任到人章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716527927（279）第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第七章636分工明确、责任到人药事和药物使用管理与持续改进4.15.1-4.15.8中药房与中药煎药室4.11.3.1规范使用与管理抗菌药物4.5.2.3规范使用与管理肠道外营养疗法4.5.2.4……特殊药物的管理，提高安全用药3.5.1其他：1.2.51.4.52.3.13.2.15.3.8……*凡“药”相关：人及事*公共条款4.1.1.1.5.12.3.1……**全院统一警示3.5.1分工明确、责任到人3．5．1．2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。--案例4【Ｃ】1．有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。分工明确、责任到人高危药品管理规定高危药品分级各级药品数量及药品归类B—？种C—？种A—？种如何标示警示牌、警示图、警示册定位：品种粘贴、区域粘贴监管使用不当的危害和救治我院六种警示标示自行进行重新设计6种图案体现不同的警示标示不仅目视感官形象新颖而且代表性含义深切一目了然警示牌分工明确责任到人为保障用药安全，提高工作质量，切实加强高危药品管理，特制定高危药品分级管理制度及高危药品目录。高危险药品是指……根据….制定我院高危药品目录，并定期修订。对高危药品实行分级管理，将其分为A级、B级、C级。建立高危药品专用标识……临床医生开具高危药品处方时……药学人员应在调剂高危药品……护理人员在执行高危药品医嘱时…….加强对高危药品的安全监测……新引进高危药品要经过充分论证…………安全用药警示讨论案例5岗位：职称：姓名：请您把“静脉注射药物****作为****误用”的案例思考与大家分享：从药师的角度从药品知识的角度从处方调剂的角度（审核、调配、复核、发药）从处方“四查十对”的角度其他安全用药警示突出特点安全用药警示牌，将6类警示的药品品种，采用图片或文字，粘贴在警示牌上各类警示品种，采用吸附可移动小粘贴，呈动态管理可根据药品品种进行更换和更新统一做警示，方便、实用、有效有药品储备的临床科室、护理病区、药学岗位悬挂高危药品实施A、B、C三级管理模式，结合临床实际工作的情况，针对不同的药品出现用药差错可能带来的危害，强化分级管理不同要求对保障患者的用药安全防范中必不可少的措施分工明确责任到人项目类别第一章至第六章基本标准其中48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%分工明确责任到人A：优秀B：良好C：合格D：不合格E：不适用质量安全服务管理改进绩效分工明确责任到人核心条款:抗菌药物管理、药品不良反应及用药错误、突发事件药事管理应急预案药事与药学：以药学为主导内容优先选定4.15.1.1药事管理与药物治疗学委员会4.15.2.1药品采购4.15.2.2药品质量监控4.15.2.5全院急救备用药4.15.7.1临床药学4.15.7.2临床药师4.15.7.3药物治疗学工作4.15.8.1科室质量与安全管理4.15.8.2质量与安全控制指标……案例6分工明确责任到人医院综合目标管理科室综合目标管理调整成员分解任务责任到“人-人”强化培训重点考核法律法规制度流程应急处理应知应会综合教育防火演练“六步洗手法”……--案例7强化培训重点考核访谈的内容访谈的人员访谈的地点访谈的方式访谈的作用……--案例8借助外力循环督导走出去请进来听真话办实事自我回顾排出层次重点确认项目分解责任明确全面启动时间限定借助外力循环督导相信“自家”的实力对照“唯一”的标准借力“他家”的经验严防走入误区拷贝资料照搬方式重编重修前移时间……借助外力循环督导基础调研专科交流管理规定工作流程选择试行案例9--超说明书用药共同参与全院培训逐步实施借助外力循环督导超药品说明书用药4.15.3.1超药品说明书用药管理规定（修订稿）超药品说明书用药申报表超药品说明书用药审批程序超药品说明书用药论证审批表超药品说明书用药知情同意书超药品说明书用药的分级管理分为A级的：必须取得患者或家属或监护人的知情同意，告知接受超说明书用药的必要性、可能的获益和可能的风险，并签署知情同意书（知情同意书见附件2）；分为B级的:需要有告知患者或家属或监护人的记录；分为C级的:需要口头告知患者或家属或监护人。药品未注册用法借助外力循环督导肾内科超说明书用药申报药品注射用环磷酰胺超说明书内容适应症√客观的评价—案例肾内科超说明书用药申报药品血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI类）超说明书内容适应症√同时提交使用依据（附纸质或电子版资料）临床科室填报超说明书用药申报表提交至医院药事管理与药物治疗学委员会办公室医院组织专家对申报品种进行论证并确定分级范围论证结果提交至医院药事管理与药物治疗学委员会和医院伦理委员会审议审议通过临床应用之前根据分级要求征得患者知情同意临床使用论证通过论证不通过反馈给申报科室不得使用医院下发通知论证不通过超药品说明书用药审批程序借助外力循环督导制度规定工作流程会议记录资料留存高危药品临床路径……--案例10层层动员持续改进群体与全体亮点与短板局部与全局硬件与软件突击与常态人海化与信息化技术水平与技术管理水平……理论指导行动戴明循环(PDCA)品管圈(QCC)六西格玛（6δ）根本原因分析（RCA）……--案例11（2013年）药学部科室总分：1000分医院综合目标管理责任书注：药学部综合目标管理内容根据与医院签订的责任书每年进行修订综合目标管理-持续改进PPlanDDoCcheckAActionC向BB向AA延续循环药学部工作质量评价与控制架构：人员：药品质量管理小组工作质量管理小组门诊发药质量管理处方调配质量管理临床药学质量管理周转室质量管理住院药房质量管理保健药房质量管理饮片调剂质量管理静脉配置质量管理药品供应质量管理工作质量安全管理工作小组工作质量与安全管理领导小组领导与决策监督检查、指导管理执行、落实管理领导小组每月末确定下月质控主题3～5项内容工作小组每月对本月主题内容进行监督检查工作小组对本月将监督检查情况写出汇总报告、提出整改建议，上报领导小组各药学工作岗位进行质量管理改进领导小组组织主题讨论会，部署持续整改措施月末各药学岗位将质量管理改进成效向工作小组反馈药学部工作质量评价与控制流程进入下月的工作质量评价与控制流程（2014年）药学部科室总分：1000分--案例12项目的变更标准的提升内涵的增强医院综合目标管理责任书注：药学部综合目标管理内容根据与医院签订的责任书每年进行修订2014年综合目标签订条款摘自院“三级质控、四级网络”培训内容摘自院“三级质控、四级网络”培训内容每月5号左右临床：确定本月质控主题，召开质控会议；质控：备案、抽查落实每月15号左右临床：科室自查自检质控及职能部门：联合检查每月25号左右临床：整改落实职能部门：公示上月检查结果质控：接受异议、简报、绩效月度工作计划