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非创伤性急性腹痛患者的初步评估与管理中的重要问题读书报告资料来源AmericanCollegeofEmergencyPhysicians.ClinicalpolicyAnnEmergMed.October2000;36:406-415该临床策略主要针对的是以原发性腹痛而非特定疾病为主诉的患者在急诊科内的评估和处理，并通过采集重点病史、查体和辅助检查发现潜在的危险情况。其重点在于发现腹痛患者可能的严重情况。该策略所作出的推荐主要是基于科学研究与证据，而不是专家的意见。还将提供明确腹痛原因时选择的实验室检查和影像学检查的相关数据。美国每年以腹痛为主诉到急诊科就诊的患者：约5百万占就诊总数的：5%~10%急性腹痛并不是总能找到原因。研究显示约有30%的患者不能得到明确的诊断。适用于：以非创伤性急性腹痛为主诉到急诊科就诊的患者。不适用于：1、儿童2、有明确创伤史的患者3、孕晚期患者或产后1月内的患者方法：从MEDLINE收集1990年~1999年的文献。证据分级：evidenceA：有干预措施的临床研究，前瞻性队列研究，随机临床研究的meta分析。evidenceB：回顾性队列研究，病例对照研究，其他研究的meta分析。evidenceC：描述性研究，病例系列报道或病案报道，专家意见。腹痛待诊患者的诊断推荐管理意见：1、患者不明原因腹痛时，应给予腹痛待诊的诊断，而不是给予一个不被病史、体格检查或实验室检查所支持的诊断。2、腹痛待诊的患者必须获得医疗指导和及时随访。腹痛的评价不同腹部病变情况引起的腹痛可能定位于腹部的不同部位。如果根据腹部四分法，而排除某些部位腹痛的鉴别诊断，就可能出现判断失误。疼痛的部位：标准化数据收集：1、采集主要病史、体格检查（标准化的病史采集和体格检查有助于提高急诊科阑尾炎诊断的准确性）2、提出鉴别诊断3、安排辅助检查观察和反复体格检查可以提高诊断的准确性。系列评价：虽然体温升高通常与腹腔内感染有关，但这项检查的敏感性和特异性在不同的患者或不同疾病中却有很大差异。目前还没有充足的证据将体温与特定的腹痛的病因联系起来，因此腹痛患者体温升高对于病因诊断的意义并不确切。对于老年患者而言，发热并不能鉴别外科情况或非外科情况。尽管急性胆囊炎或阑尾炎的老年患者发生穿孔或脓肿的机率很高，但大部分发生都不会出现发热。体温测定：有研究报道，大约有一半的腹膜炎患者的肠鸣音是正常或增加的。急性小肠梗阻的患者可能出现肠鸣异常或没有肠鸣。老年腹痛患者如果肠鸣音异常，往往提示有严重疾病存在。腹部听诊：听诊肠鸣音有助于对腹痛的评估。但是肠鸣音与特定腹痛原因之间的关系还没有得到研究证实。反跳痛对于腹膜炎诊断的敏感性为81%，特异性为50%。反跳痛对于阑尾炎诊断的敏感性为63%~76%，特异性为56%~69%。在一个小型研究中，咳嗽性疼痛对于腹膜炎诊断的敏感性为77%，特异性为80%。腹膜炎征象：腹膜炎征象包括反跳痛、咳嗽性疼痛、突然运动时疼痛、足跟落地时疼痛。很多研究显示这些征象对于腹膜炎的诊断或是否需要手术的判断的敏感性和特异性都不高。只有小部分阑尾炎患者可能查到局限性的直肠压痛，因此直肠指检对于诊断阑尾炎的敏感性很低。有研究发现直肠指检对于右下腹痛的患者没有任何诊断性意义。直肠指检：直肠指检引起的疼痛很常见，但是它不会引起任何腹部病变。获取大便标本做大便隐血试验是急诊科最常见的进行直肠指检的原因。目前还没有足够的证据支持何种腹痛的患者需要在急诊科行盆腔检查。盆腔检查：老年患者和爱滋病患者的腹部病变通常表现不典型，发病率和死亡率都较高。高风险患者50岁以上的患者，死亡率和误诊率以每10年为单位呈指数增长。一个系列研究显示，大约14%的50岁以上阑尾炎患者出现全腹痛和压痛，而年轻患者只有2%。而且出现反跳痛的可能性要小得多。老年人腹痛时，其原因为肠系膜缺血、腹主动脉瘤破裂和心肌梗死的可能性比年轻人大得多。老年患者：老年腹痛患者比年轻患者出现严重原因的腹痛的可能性更高。除了常见的腹痛原因外，爱滋病患者还可能发生伴有严重腹泻和脱水的小肠结肠炎、由巨细胞病毒引起的结肠穿孔、由Kaposi’s肉瘤、淋巴瘤或不典型分支杆菌引起的肠梗阻、由巨细胞病毒或有些逆转录病毒药物可能引起致命性胰腺炎。爱滋病患者：腹痛的误诊通常为引发医疗官司。对于有严重腹部病变的患者，常见的误诊诊断为胃肠炎、胃炎、尿道感染、盆腔炎和便秘。容易被误诊的危及生命的腹痛原因为腹主动脉瘤破裂、阑尾炎、异位妊娠、憩室炎、内脏穿孔、肠系膜缺血和肠梗阻等。常见的误诊大部分腹主动脉瘤破裂的患者以前都没有诊断过腹主动脉瘤。急性疼痛可能出现在背部、躯干或腹部，伴有低血压，小部分患者可扪及腹部包块，据统计出现上述三联征的患者的比例还不到25%。有30%~60%的患者可能会被误诊，其主要原因是体格检查并不可靠。在已知腹主动脉瘤的患者中，大约有25%不能扪及腹部包块，也没有皮肤青紫和脉搏消失等提示腹主动脉瘤的体征。很多腹主动脉瘤破裂的患者被误诊为肾结石，因为这些患者可能出现血尿，不能扪及搏动性包块，并有躯干疼痛。其它误诊的诊断还包括憩室炎、消化道出血、急性心肌梗死或腰背部骨骼肌痛。腹主动脉瘤（AAA）破裂：阑尾炎常在急诊科被首诊为胃肠炎。虽然这是一个诊断和治疗都比较成熟、经典的疾病，但由于其表现的多变性，在急诊科诊断仍有一定困难。约有1/3的育龄妇女发生阑尾炎时会被误诊。常见的误诊诊断包括盆腔炎或尿路感染。阑尾炎：如果医生没有诊断妊娠，往往会将异位妊娠误诊。在诊断时，病史和体格检查都不可靠。快速而方便的方法是检测β-hCG，如果检查结果为阴性，则发生异位妊娠的可能性极小。异位妊娠：心肌梗死可能表现为上腹痛，如果医生没有进行鉴别诊断，就容易被忽视。老年患者和那些有心脏危险因素，以及不明原因上腹痛的患者应该考虑做心电图检查。心肌梗死：增加静脉内使用麻醉药物的剂量可以消除疼痛但不消除压痛。镇痛剂可以减轻患者的焦虑，使患者的腹肌放松，这样可以增加体格检查所获取的信息。有证据证明镇痛治疗不会影响腹部发现，也不会增加发病率或死亡率。（option）麻醉镇痛药物在腹痛患者中的使用麻醉药物用于腹痛患者的诊断性评估是安全的、人道的，在某些情况下还可能提高诊断的准确性。CT敏感性100%，特异性95%~98%。CT检查可以降低不必要的阑尾切除术，也可以降低怀疑阑尾炎患者的住院费用。CT平扫敏感性90%，特异性97%B超报道的最高敏感性93%，特异性91%。这种方法最适用于儿童和孕妇，但准确性可能因操作者不同而不同。Tc-99mWBC扫描放射性标记白细胞扫描有时非常有效，敏感性98%，特异性95%。Tc-99mWBC免疫球蛋白扫描敏感性91%，但耗时长，技术准备复杂，可能会有大量的非特异性发现。腹部平片没有发现腹部平片对阑尾炎诊断有益。阑尾炎的辅助检查腹主动脉瘤破裂CT和B超CT和B超对腹主动脉瘤诊断的敏感性为100%。在生命体征平稳的患者，动脉瘤破裂用CT显示效果最佳，也不会影响患者的预后。生命体征不稳定的患者，如果外科评估因影像学检查而延迟，将增加患者的发病率和死亡率。复苏期间的床旁超声检查可能证实或否定这一诊断。MRI对于腹主动脉瘤的解剖诊断非常准确，但不适用于急诊患者。血管造影敏感性不如CT和超声扫描，对于急诊患者也不适用。胆道疾病超声超声扫描对于显示胆道解剖仍是最佳选择。检查胆结石的敏感性为91%，特异性为98%。超声扫描因其迅速、价廉和方便而具有很强的实用性，应该作为首选的检查。放射性核素扫描放射性核素扫描对于显示胆道功能是最好的，对于急性胆囊炎诊断的敏感性为97%，特异性为90%。CT/MRICT和MRI对于常见胆道疾病和胆管结石优于超声检查。LFT肝功能检查异常对胆道疾病的敏感性和特异性均为50%左右。WBC不到40%的急性胆囊炎患者会出现白细胞计数升高。肠梗阻腹部平片腹部平片对于诊断小肠梗阻的敏感性为70%，特异性为80%左右。是首选的检查。CT敏感性94%~100%，特异性83%~96%，可能为90%的患者发现肠梗阻的原因。还可以准确鉴别小肠梗阻或其他肠道梗阻。超声敏感性88%，特异性96%。憩室炎CT敏感性100%，特异性100%超声敏感性84%~98%，特异性93%~97%钡餐敏感性80%，特异性100%异位妊娠阴道超声准确性与操作者和孕期有关。最初用于检测宫内妊娠而排除异位妊娠。当β-hCG达到1000~2000mIU/ml时，可能发现孕囊。当β-hCG小于1000mIU/ml时，诊断宫内妊娠或异位妊娠的敏感性只有17%。腹部超声腹部超声有时可以定位阴道超声漏诊的异位妊娠。胰腺炎淀粉酶敏感性：80%，特异性：90%。如果将参考值上限的三倍作为诊断值，其特异性为100%，但这时敏感性将降低至72%。脂肪酶敏感性：97%~100%，特异性：83%~98%。CT/MRI/超声都可以很好的显示胰腺和胰周积液。CT显示胰腺坏死最佳，可以帮助确定预后。尿路结石非增强CT非增强螺旋CT诊断尿路结石的敏感性为97%到98%，特异性为96%到100%。IVP敏感性为85%到90%，特异性为95%到100%。超声加KUB所报道的敏感性最高为93%，特异性100%。单独的KUB敏感性大约为60%，特异性为77%。尿路感染尿WBC大于10个WBC/高倍视野，阳性培养（大于50000CFU/毫升）的敏感性为82%，特异性为80%。白细胞酯酶敏感性为72%到89%，特异性为68%到92%。亚硝酸盐敏感性为40%到75%，特异性为93%到98%。输卵管炎/盆腔炎症性疾病WBCWBC计数升高总的来说不是PID的敏感的指标（敏感性66%）ESR敏感性为60%到81%，特异性为53%到57%。CRP敏感性为50%到74%，特异性为59%到80%。超声在一个小系列的病例中，敏感性85%，特异性100%，但在一个主要为青少年的研究中，报道的敏感性为63%。