37病历书写

病历书写病历书写是指医务人员通过问诊﹑查体﹑辅助检查﹑诊断﹑治疗﹑护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳﹑分析﹑整理形成医疗活动记录的行为。病历书写的基本要求㈠病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。㈡住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。㈢病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。㈣文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。■住院病历包括：首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。住院病历姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯（出生地）现住址（工作单位）入院日期记录日期病史叙述者可靠程度现病史指患者本次疾病的发生﹑演变﹑诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。（1）起病情况及患病时间。包括起病时的环境（睡眠、激动、紧张）及具体时间（年、月、日、小时），发病急缓。详细询问起病的情况对疾病病因的探索具有重要的鉴别作用。（2）病因及诱因。（3）主要症状的特点。包括其部位、性质、持续时间及程度、缓解或加剧的因素等。（4）病情的发展与演变。包括①起病后病情呈持续性还是间隙性发作；②是进行性加重还是逐渐好转；③缓解或加重的因素；④主要症状的变化或新症状的出现。（5）伴随症状。应详细询问各伴随症状的出现时间，特点及其演变过程，并了解各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。应出现的伴随症状而实际没有出现时，应记录于病史中，以进一步观察，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。（6）诊疗经过。包括发病后的诊断及治疗的主要经过。如果再次住院，应参考过去住院记录，简记其上次住院、出院日期，当时诊治经过及出院后的情况，如曾接受治疗，应注明重要药物名称、剂量、疗程及治疗效果。（7）门诊诊断及入院目的。（8）病程中的一般情况。应包括精神饮食、睡眠、大小便及体重增减等。■与本次疾病虽无紧密关系﹑但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。系统回顾头颅五官有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等。呼吸系统有无咳嗽、咳痰、咯血，有无气急、胸痛、发热及盗汗史等。循环系统有无心悸、气短、发绀，有无心前区疼痛、水肿及高血压病史等。消化系统食欲，有无呕血、便血、黑便，有无恶心、呕吐、嗳气及反酸，有无腹痛、腹泻，便秘或大便习惯改变史及黄疸史等。泌尿、生殖系统有无尿频、尿急、尿痛，有无排尿困难、尿量异常、水肿史，有无性病史等。造血系统有无头昏、眼花、乏力及苍白，有无出血、骨骼疼痛及淋巴结肿大史等。内分泌及代谢有无多饮、多食、多尿，有无怕冷、怕热、体重改变，有无性格、性欲及第二性征改变史等。运动系统关节有无红、肿、热、痛，有无骨折、畸形、关节脱位，有无运动障碍、肌肉萎缩等。神经系统有无头痛、失眠、记忆力改变，有无视力减退、意识障碍、感觉异常，有无瘫痪及精神异常史等。肌肉骨骼系统发育，有无畸形，骨折，肌肉萎缩，疼痛，运动有无受限等。精神状态有无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常等。个人史出生地、居住地、居住时间，特别是传染病、地方病的流行区，文化程度、具体工种、劳动环境及劳动保护条件，有无放射线、毒物、动物接触史，居住条件、个人卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好，时间及其用量，有无食生鱼、生肉习惯等，有无麻醉药品、毒品嗜好，有无不洁性交史及性病史。婚姻史婚否，结婚年龄及爱人的健康状况，夫妻关系，性生活情况，如配偶已死亡，应询问其死亡原因及时间。月经史内容及记录方式如下：初潮年龄末次月经时间（或闭经年龄），月经的量及颜色，有无痛经和白带情况等。生育史对已婚妇女应询问初孕年龄、妊娠次数、分娩次数，有无死胎、流产或早产、剖腹产，妊娠毒血症、产褥热、产后大出血等，计划生育情况。应详细了解和记录。行经期（天）月经周期（天）24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。