12第十二章直肠癌

第十二章直肠癌一、概述及病因直肠癌是指直肠齿线以上至乙状结肠起始部之间的癌肿。病因与直肠腺瘤、息肉病、慢性炎症性病变有关，与饮食结构的关系主要是致癌物质如非饱和多环烃类物质的增多，以及少纤维、高脂肪食物有关。少数与家族性遗传因素有关，如家族性直肠息肉病。近20年我国结直肠癌的发病率由低趋高，结直肠癌占全部癌症的约9.4%。直肠癌占大肠癌约70%。2005年我国的发病数和死亡数已经超过美国。结直肠癌男多于女，但女性增加速度较快，男女比例由1.5：1增加至1.26：1，且发病年龄提前，并随年龄增加而增长。有资料表明合并血吸虫病者多见。在我国直肠癌约2/3发生在腹膜反折以下。二、解剖：乙状结肠在相当于第3骶椎水平处与直肠相续接。直肠一般长15cm，其行程并非直线，在矢状面有一向后的直肠骶曲线，过尾骨后又形成向前会阴曲。在额状面上形成3个侧曲，上下两个凸向右面，中间一个凸向左面。由于上述特点，直肠癌手术游离直肠后从病灶到直肠的距离可略有延长，使原来认为不能保留肛门的病例或许能做保留肛门的手术。直肠于盆隔以下长约2~3cm的缩窄部分称为肛管，肛管上缘为齿状线，其上的大肠粘膜由植物神经支配，无痛觉；齿状线以下的肛管由脊神经支配有痛觉。直肠肠壁分为粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、肠壁肌层及浆膜层（腹膜反折下直肠无浆膜层）。粘膜下层有丰富的淋巴管和血管网。齿状线上的淋巴管主要向上引流，经直肠上淋巴结、直肠旁淋巴结以后注入肠系膜下动根部淋巴结。淋巴管分短、中、长3类，其中大部分为短的，它们直接引流至直肠旁淋巴结。而中、长两类淋巴管则可直接引流至位于肠系膜下动脉分出的左结肠动脉或乙状结肠动脉处的淋巴结。所以临床上可见有些病人无直肠旁及直肠上动脉旁淋巴结转移，但已有肠系膜下动脉旁淋巴结转移。在淋巴结转移的病人中约有12%的病例可发生这种“跳跃性转移”，所以直肠癌手术应考虑高位结扎和切断肠系膜下动脉，以清除其临近之淋巴结。腹膜反折下的直肠淋巴引流除上述引流途径外，还存在向两侧至侧韧带内的直肠下动静脉旁淋巴结，然后进入髂内淋巴结的途径，以及向下穿过提肛肌至坐骨直肠窝内的肛门动静脉旁的淋巴结再进髂内淋巴结的途径。三、病理（一）大体分型：1肿块型（菜花型、软癌）：肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球装或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化比较高，侵润性小，生长缓慢，治疗效果好。2侵润型（缩窄型、硬癌）：肿瘤环绕肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面无明显溃疡和隆起，常累及肠管全周，伴纤维组织增生，质地较硬，肠管周径缩小，形成环状狭窄和梗阻。该型分化程度较低，恶性程度高，出现转移早。3溃疡型：多见，占直肠癌一半以上。肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，呈“火山口”样改变，易发生出血、感染，并易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。（二）组织分型1腺癌：结直肠癌细胞主要是柱状细胞、粘液分泌细胞和未分化细胞。主要是管状腺癌和乳头状癌，占75%~85%，其次为粘液腺癌占10%~20%。还有印戒细胞癌以及未分化癌，后两者恶性程度高预后差。2腺鳞癌：亦称腺棘细胞癌，肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。其分化程度多为中度至低度。腺鳞癌主要见于直肠下段和肛管，临床少见。直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致，这是结直肠癌的组织学特点。四、临床病理分期分期的目的在于了解肿瘤发展过程，指导拟定治疗方案以及估计预后。国际一般沿用改良的Dukes分期以及TNM分期法。（一）、根据我国对Dukes补充分为：癌仅限于肠壁内为DukesA期。穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移者为B期。有淋巴结转移为C期，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如直肠壁及直肠旁淋巴结者为C1期；转移至系膜淋巴结和系膜根部淋巴结者为C2期。已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法手术切除者为D期。（二）、TNM分期：T代表原发肿瘤，Tx为无法估计原发肿瘤。无原发肿瘤证据为T0；原位癌为Tis；肿瘤侵及粘膜下层为T1；侵及固有肌层为T2；穿透肌层至浆膜下为T3；穿透脏层腹膜或侵及其他脏器或组织为T4。N为区域淋巴结，Nx无法估计淋巴结；无淋巴结转移为N0；转移至区域淋巴结1~3个为N1；4个及4个以上淋巴结为N2。M为远处转移，无法估计为Mx；无远处转移为M0；凡有远处转移为M1。五、扩散与转移（一）直接浸润：癌肿首先直接向肠管周围及向肠壁深层浸润生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚，癌肿浸润肠壁一周约需1~2年。直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器如子宫、膀胱等，下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障，易向四周浸润，侵入前列腺、精囊腺、阴道、输尿管等。（二）淋巴转移：此为主要转移途径。上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。发生逆行转移的现象非常少见。如淋巴液正常流向的淋巴结发生转移且流出受阻时，可逆性向下转移。下段直肠癌（以腹膜反折为界）向上方和侧方发生转移为主。大量的现代研究表明，肿瘤下缘2cm淋巴结阳性者非常少见。齿状线周围的癌肿可向上、侧、下方转移。向下方转移可表现为腹股沟淋巴结肿大。淋巴转移途径是决定直肠癌手术方式的依据。（三）血行转移：癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝脏；也可由髂静脉至腔静脉然后转移至肺、骨、脑等。直肠癌手术时约有10%~15%已有肝转移，直肠癌梗阻时和手术中挤压易造成血行转移。（四）种植转移：十分少见，上段直肠癌时偶有种植发生。六、临床表现：直肠癌早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。一般为症状出现的频率依次为便血（80%~90%）、便频（60%~70%）、便细（40%）、粘液便（35%）、肛门疼痛（20%）、里急后重（20%）、便秘（10%）。（一）肿瘤出血引起的症状：1、便血：肿瘤表面与正常粘膜不同与粪便摩擦后容易出血。尤其是直肠内大便干硬，故为常见症状。2、贫血：长期失血超过机体代偿从而出现。（二）肿瘤阻塞引起的症状肿瘤部位因肠蠕动加强，可发生腹痛，侵及肠壁或生长到相当体积时可发隐痛。肠管狭窄时可出现肠鸣、腹痛、腹胀、便秘、排便困难。大便变形、变细。（三）肿瘤继发炎症引起的症状肿瘤本身可分泌粘液，当继发炎症后，不仅使粪便中粘液增加，还可出现排便次数增多腹痛，病灶越低症状约明显。（四）其他原发灶引起的症状当肿瘤位于直肠时常无痛觉，当肿瘤侵及肛管或原发灶起于肛管时可出现肛门疼痛，排便时加剧，有时误认为肛裂。（五）肿瘤转移引起的症状1、肿瘤局部浸润引发症状：直肠癌盆腔有较广泛浸润时，可引起腰骶部酸痛、坠胀感；肿瘤浸润或压迫坐骨神经、闭孔神经根，可引起坐骨神经痛及闭孔神经痛；侵及阴道或膀胱可出现阴道流血或血尿；累及两侧输尿管时可引起尿闭、尿毒症。2、肿瘤血行播散引起的症状：距肛门6cm以下的直肠癌其血行播散的机会比上段直肠癌高7倍。相应的出现肺、骨、脑等器官的症状。3、种植引起的症状：肿瘤穿透浆膜层进入游离腹腔，种植于腹膜面、膀胱直肠窝或子宫直肠窝等部位，直肠指检可触及该区有种植结节。当有腹膜广泛种植时，可出现腹水及肠梗阻。4、淋巴转移症状：左锁骨上淋巴结转移为晚期表现。也可有腹股沟区淋巴结肿大。（六）、某些特殊表现1、肿瘤穿孔：可出现直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘。可有尿路感染症状或阴道粪便流出等。2、晚期肿瘤：体重下降、肿瘤热等。肿瘤坏死、感染、毒素吸收引起的发热一般在38°C左右。腹水淋巴结压迫髂静脉可引起下肢、阴囊、阴唇水肿。压迫尿道可引起尿潴留。七、诊断直肠癌的诊断根据病史、体检、影像学、内镜检查和病理学诊断准确率可达95%以上。临床上不同程度的误诊或延误诊断，常常是病人或医生对大便习惯或性状的改变不够重视，或警惕性不高造成的。通常对上述病人进行肛门指检或电子结肠镜检查，发现有直肠新生物的结合活检病理检查即可明确诊断。（一）直肠肛门指检：简单易行，是直肠癌检查最基本和最重要的检查方法。一般可发现据肛门7~8cm之内的直肠内肿物，若嘱病人屏气增加腹压则可达更高的部位。检查前先用食指按摩肛门后壁，使肛门括约肌松弛，在嘱患者张嘴哈气的同时将食指缓慢推进。检查时了解肛门是否有狭窄，如有肿块应注意其位置、大小、硬度、基底活动度、粘膜是否光滑、有无溃疡、有无压痛、是否固定于骶骨、盆骨。如病灶位于前壁，男性必须查明与前列腺的关系，女性应查明是否累及阴道后壁。直肠完全固定的病人由于会阴部受侵袭，其各部位检查时都有狭窄的感觉。了解肿瘤下缘距肛门的距离有助于手术方式的选择。对于肥胖或者触诊不佳的患者可采用膝直位（站立屈膝）。（二）实验室检查：1、大便潜血试验：简便易行，可作为直肠癌普查初筛方法。2、血红蛋白检查：肿瘤出血可引起贫血。凡原因不明的贫血应建议做钡剂灌肠或电子结肠镜检查。3、肿瘤标志物检查：目前公认最有意义的是癌胚抗原CEA，主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。（三）内镜检查：凡有便血或大便习惯性状改变、经直肠指检无异常发现者，应常规行电子结肠镜检查。内经检查可直接观察病灶情况并能取活体组织做病理学诊断。取活检时要考虑不同部位的肿瘤细胞分化存在差异，所以要多点性活检。如果活检阴性，应重复活检，对有争议的病例，更需了解病变的大体形态。（四）影像学检查：1、钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌的诊断意义不大，用以排除结、直肠癌多发癌和息肉病。2、腔内B超检查：用腔内探头可检查癌肿浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器，可在术前对直肠癌的局部浸润程度进行评估。3、腹部超声检查：由于结、直肠癌手术时约有10%~15%同时存在肝转移，腹部B超应列为常规。4、CT及核磁共振（MRI）检查：可以了解直肠癌盆腔内扩散情况，有无侵犯膀胱、子宫及盆壁，是术前常用的检查方法。腹部的CT或MRI检查可扫描有无肝转移癌。对肿瘤的分期以及手术方案的设计均有帮助。5、PET正电子发射计算机断层显象（PositronEmissionComputedTomography，简称PET），是一种能够检查功能性改变的仪器。它的显象技术分别采用了高科技的医用回旋加速器、热室和PET扫描仪等，是将极其微量的正电子核素示踪剂注射到人体内，然后采用特殊的体外测量装置探测这些正电子核素在体内的分布情况，通过计算机断层显象方法显示人的大脑、心脏及人体其他主要器官的结构和代谢功能状况。其原理是将人体代谢所必需的物质，如：葡萄糖、蛋白质、核酸、脂肪酸等标记上短寿命的放射性核素（如18F）制成显像剂（如氟代脱氧葡萄糖，简称FDG）注入人体后进行扫描成像。因为人体不同组织的代谢状态不同，所以这些被核素标记了的物质在人体各种组织中的分布也不同，如在高代谢的恶性肿瘤组织中分布较多，这些特点能通过图像反映出来，从而可对病变进行诊断和分析。PET是目前惟一可在活体上显示生物分子代谢、受体及神经介质活动的新型影像技术，是一种代谢功能显象，能在分子水平上反映了人体的生理或病理变化。现已广泛用于多种疾病的诊断与鉴别诊断、病情判断、疗效评价、脏器功能研究和新药开发等方面。其特点是灵敏度高、特异性高、全身显像、安全可靠，对微小癌灶有较高的检出率。但由于其费用昂贵目前尚不能在临床上普及。（五）其他检查：低位直肠癌伴有腹股沟淋巴结肿大时应行淋巴结活检。肿瘤位于直肠前壁的女性病人应作阴道检查及双合诊检查。男性病人有泌尿系症状时应行膀胱镜检查。八、鉴别诊断（一）直肠癌过去易被误诊为痔疮、菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病和慢性直肠炎主要原因是病人和医生忽视病史及直肠指检。对于经久不愈的肛瘘需注意恶变的可能性，钳取活体组织病理检查有助诊断。对慢性经久不愈的肠腔溃疡、证实为血吸虫肉芽肿者、女性子宫内膜异位症异位于直肠者均需警惕，密切观察，必要时活检病理明确诊断。（二）类癌：可见于胃底至肛门整个消化道。起于近肠腺腺管底部之嗜银细胞。癌细胞大小、形态、染色较均匀一致，典型的类癌细胞呈多边形，胞浆中等，核圆，染色不深，常见巢团状、缎带状、腺泡状和水纹状4种结构。类癌侵入粘膜下层时，一般认为不致转移，可以局部切除治疗，担当侵入肠壁肌层时，则可发生转移。肿瘤小于2cm常无转移，大