131.)临床药师参与重症监护病房患者泛耐药菌感染治疗的策略

1临床药师参与重症监护病房患者泛耐药菌感染治疗的策略杨春艳,郭庆芳（山东省东营市胜利油田中心医院药剂科257034）【摘要】目的临床药师通过监测重症监护病房（ICU）感染病原菌的分布及耐药状况，有针对性地为临床提供抗感染治疗策略。方法对2008-2009年我院ICU病房培养出的587株致病菌进行统计分析，了解细菌的分布情况和耐药情况。结果在分离出的587株病原菌中，革兰氏阴性杆菌374株，占63.71%，真菌148株，占25.22%，革兰氏阳性球菌65株，占11.07%。铜绿假单胞菌和白色假丝酵母为ICU病房的主要致病菌，耐药性明显增加。结论ICU致病菌多重耐药日趋严重，临床药师通过开展细菌耐药监测，掌握了细菌耐药情况，对指导临床合理应用抗菌药物和有效控制感染具有重要意义。关键词细菌耐药性；抗菌药物；重症监护病房重症监护病房(ICU)因其患者病情重、侵入性诊疗技术多多、住院时间长及大量使用抗菌药物，细菌耐药现象日趋严重，尤其是近年出现的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），革兰氏阴性杆菌中产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株所致感染，往往成为抗感染治疗的难点[1]。因此临床药师调查了本院2008-2009年ICU病房的病原菌分布及耐药状况，旨在指导临床合理应用抗菌药，提高感染治愈率。1材料与方法1材料与方法1.1菌株来源取自2008-2009年我院ICU患者的送检1089份标本，包括痰液、尿液、血液、分泌物等。1.2细菌鉴定及药敏试验细菌鉴定用ATB微生物鉴定仪及其配套的生化鉴定试剂板，药敏试验应用K-B纸片扩散法，药敏试验操作与判断根据2000年NCCLS规定，进行ESBLs检测采用双纸片协同试验法。药物实验纸片及M-H培养基由英国Oxoid公司提供。1.3药敏用标准菌株采用大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、白色假丝酵母菌ATB90029，均来自省临检中心。2结果2.1病原菌标本分布从1089份标本中共分离出的587株病原菌，分离率为53.9%。标本来源包括：痰液256份、尿液161份、血液130份、其他体液40份。2.2病原菌分布587株病原菌中，革兰氏阴性杆菌有374株，占63.71%，最常见铜绿假单胞菌等发酵菌；真菌有148株，占25.22%，最常见的是白色假丝酵母菌；革兰氏阳性球菌有65株，占11.07%，最常见为金黄色葡萄球菌。病原菌分布见表1。2表1病原菌分布及构成比病原菌分离菌株数（%）病原菌分离菌株数（%）革兰氏阴性杆菌374（63.71%）革兰氏阳性球菌65（11.07%）非发酵菌272（46.33%）MRSA阳金黄色葡萄球菌27（4.60%）不动杆菌属44（7.50%）MRSA阴金黄色葡萄球菌16（2.73%）铜绿假单胞菌152（25.89%）凝固酶阴性的葡萄球菌14（2.39%）嗜麦芽窄食单胞菌76（12.95%）肠球菌8（1.36%）肠杆菌科102（17.38%）真菌148（25.22%）肠杆菌属，沙雷菌属，枸橼酸盐菌属30（5.11%）曲霉菌6（1.02%）ESBL阳性大肠杆菌22（3.75%）白色假丝酵母74（12.61%）ESBL阴性大肠杆菌6（1.02%）克柔假丝酵母11（1.87%）ESBL阳性肺炎克雷伯12（2.04%）近平滑假丝酵母12（2.04%）ESBL阴性肺炎克雷伯22（3.75%）热带假丝酵母35（5.96%）阴沟肠杆菌10（1.70%）光滑假丝酵母10（1.70%）2.3重症监护室病原菌的耐药情况2.3.1革兰氏阴性杆菌耐药率革兰氏阴性杆菌中铜绿假单胞菌为主要致病菌，其对临床常用抗菌药（包括亚胺培南和美罗培南）耐药率都在60%以上。不动杆菌属，除对亚胺培南、美罗培南较敏感外，其他抗菌药的耐药率也在50%以上。大肠杆菌和肺炎克雷伯菌，其产ESBLs检出率分别占到了78.57%和21.57%，其对临床常见抗菌药（除碳青霉烯类外）的耐药性都很高。主要G-杆菌药敏结果见表2。表2G-杆菌对常用抗菌药物的耐药率(%)抗菌药物铜绿假单胞菌不动杆菌属肺炎克雷伯（ESBL+）大肠埃希菌（ESBL+）肠杆菌属、沙雷菌属阿莫西林/克拉维酸89.484.166.755.691.7哌拉西林76.256.783.310055.2哌拉西林/他唑巴坦62.846.733.333.312.5阿米卡星68.351.75033.312.5妥布霉素91.260808030头孢噻肟67.259.35088.96.7头孢他啶62.65053.354.412.5头孢哌酮73.748.183.388.97.1头孢吡肟72.55033.377.96.2亚胺培南72.710000美罗培南66.17.1000环丙沙星8553.383.388.912.53左氧氟沙星84.953.383.377.812.5氨曲南86.571.383.3-13.32.3.2革兰氏阳性球菌耐药率在分离出的革兰氏阳性球菌中，最常见的是金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，MRSA阳性率占到金黄色葡萄球菌的62.79%，只对万古霉素、替考拉宁敏感，对氯霉素耐药率为4.3%，对头孢呋辛、克林霉素、利福平、左氧氟沙星均出现较高的耐药性。肠球菌对多种抗菌药天然耐药，对左氧氟沙星耐药率为14%，对万古霉素、替考拉宁100%敏感。2.3.3真菌的耐药率真菌的耐药性为：两性霉素B耐药率最低，其次是伏立康唑；伊曲康唑、氟康唑对光滑酵母菌和克柔酵母菌有一定耐药率；制霉菌素对5种抗真菌药耐药率均高，结果见表3。表3念珠菌对常用抗真菌药的耐药率（%）抗真菌药白色酵母菌（n=74）热带酵母菌（n=35）光滑酵母菌（n=10）近平滑酵母菌（n=12）克柔酵母菌（n=11）氟康唑4.57.358.23.844.5伏立康唑3.14.12.75.67.9伊曲康唑4.32.733.1-24.8制霉菌素98100100100100两性霉素B000003讨论监测结果显示，革兰氏阴性杆菌是ICU病房最主要感染，其中以非发酵菌感染为主[2]。铜绿假单胞菌是最常见的非发酵菌，药敏结果显示它对哌拉西林、左氧氟沙星耐药率分别为76.2%、84.5%，对亚胺培南的耐药率也高达72.7%，高于文献65%的报道[3]。铜绿假单胞菌的耐药机制复杂，包括通过产生ESBLs、金属碳青酶烯酶，主动泵出各种抗菌药物、产生富有黏附性生物被膜等[4]。对于多重耐药铜绿假单胞菌感染的治疗宜联合、足量给药，药物选择包括：哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星；亚胺培南+氟喹诺酮类等；还可考虑选择多粘菌素B治疗，但多粘菌素有明显肾毒性和神经毒性，应严格掌握适应症使用。不动杆菌是另一种非发酵菌，也是ICU感染的常见菌。此次药敏结果显示对碳青霉烯类敏感率在10%作用。对于泛耐药不动杆菌也应联合用药：如亚胺培南/美罗培南+妥布霉素/阿米卡星；哌拉西林/他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦+阿米卡星。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs分别为为70.3%和21.57%。产ESBLs菌株仅对亚胺培南、美洛培南保持高度敏感性，对阿米卡星的耐药率为33.3%，对环丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢噻肟的耐药率均大于70%。临床上治疗产ESBLs菌株不能使用青霉素类、1-3代头孢菌素和单环类，应以碳青霉烯类和β-内酰胺类＋酶抑制剂为首选，还可选择氨基糖苷类、氟喹诺酮类和头霉素类。从监测结果看，检出的真菌占第二位。ICU患者大多有严重的基础疾病，随着各种导管的应用和留置，以及广谱抗菌药物、皮质激素和免疫抑制剂的应用，侵袭性真菌感染明显增加[5]。真菌感染以酵母菌为主，药敏结果显示白色酵母菌、热带假丝酵母菌、近平滑酵母菌对氟康唑敏感，同时也可选择其他唑类、棘白菌素类；光滑酵母菌、克柔酵母菌天然对氟康唑耐药，应选择伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B。4检出的革兰氏阳性球菌虽然总数较少，但分离出的MRSA、MSSA占62.79%，药敏结果显示：MRSA对所有β-内酰胺类、氨基糖苷类和大环内酯类抗菌药均完全耐药，对氯霉素耐药率较低为4.3%，对万古霉素和替考拉宁100%敏感。肠球菌只对万古霉素、替考拉宁敏感性为100%，但对其他类抗菌药物已高度耐药。对于重症感染患者的MRSA和肠球菌感染应首选万古霉素，以便早日感控制染。总之，ICU感染患者的病原菌多为泛耐药的细菌，临床治疗应严格掌握抗菌药的适应症，根据药敏结果选择药物。临床药师通过开展对ICU病原菌耐药性的监测，注意了ICU常见病原菌耐药情况，帮助临床医师制定了常见感染的治疗方案，提高了重症患者感染的治愈率。参考文献[1]汪复.2006年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2008,8(1)：1-9.[2]王豫平,王慕云,廖致红.多重耐药铜绿假单胞菌感染相关素分析[J].中华医院感染学杂志2006,16(9):1059-1060.[3]于亮，王梅，袁军等.2001-2006年医院重症监护病房铜绿假单胞菌耐药性的变迁[J].中华医院感染学杂志，2008,18(3):437-439.[4]明德松，吴一波，朱焱，等.铜绿假单胞菌耐碳青酶烯类抗菌药物机制分类检测的研究[J].中华医院感染学杂志，2005,1(2):215-216.[5]刘亚新，王亚霞，魏琴.重症监护病房获得性念珠菌感染的临床分布及耐药分析[J].中华医院感染学杂志，2005，15(12):1417-1419.作者介绍：杨春艳女副主任药师研究方向：抗菌药物，临床药学。单位：山东省东营市胜利油田中心医院药剂科临床药学室257034电话：[phone]邮箱：[e-mail]