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蚌埠医学院教案2005/2006学年度第一学期老师姓名：梁冰职称：副教授系（部）：临床教学部教研室：诊断学授课对象：临床医学本科班级：1班上课时间：2005年11月11日课程名称中文心电图选用教材卫生部规划教材第六版诊断学授课时数6学时英文electrocardiogram(ECG)章节及内容第五篇第一章授课地点教学目的与要求1.掌握正常心电图的测量、正常值和图形。2.熟悉房室肥大、心肌缺血、心肌梗死和常见心律失常的心电图表现。3.了解心电产生的原理、心电轴和导联系统。教学重点与难点1.重点(1)心电图各波段的组成和命名:P波:最早出现的幅度较小的波,反映心房的除极过程;P-R段:反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动.P-R间期:P波与P-R段合计为P-R间期;QRS波群:为幅度最大的波,反映心室除极的全过程;ST段和T波:除极完毕后,心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST段和T波;QT间期:心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间.(2)心电图的导联体系的命名:常规12导联体系:肢体导联:包括标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压单极肢体导联AVR、AVL、AVF.胸导联:属于单极导联包括V1-V6导联.临床上还时常使用的导联包括V7-V9导联和V3R-V6R导联.(3)正常心电图的波形特点和正常值:P波:代表心房除极的电位变化,在Ⅰ、Ⅱ、AVF和V4-V6导联中均向上,AVR导联向下,其余导联呈双向、倒置或低平均可.时间小于0.12秒,在肢体导联振幅小于0.25mV,胸导联小于0.2mV.P-R间期:从P波的起点至QRS波群的起点,代表心房开始除极至心室开始除极的时间.P-R间期正常值为0.12-0.20s.QRS波群:代表心室肌除极的电位变化.时程多为0.06-0.10s,最多不超过0.11s.V1-V2导联多呈rS,V5-V6呈qR,Rs或R型,胸导联R波自V1-V6逐渐增高,S波逐渐变小,R波逐渐升高.Q波:除AVR导联外,正常的Q波振幅应小于同导联中R波的1/4,时间应小于0.04s.ST段:自QRS波群的终点至T波起点间的线段,代表心室缓慢复极过程.在任一导联,ST段下移一般不超过0.05mv.ST段上抬在V1-V2导联不超过0.3mv,V3不超过0.5mv,V4-V6导联与肢体导联不超过0.1mv.T波:代表心室快速复极时的电位变化.在正常情况下,T波的方向大多与QRS主波方向一致,振幅一般不低于同导联R波的1/10,T波在胸导联有时可高达1.2-1.5mv尚属正常.Q-T间期:从QRS波群的起点至T波终点,代表心室肌除极和复极全过程所需的时间.心率在60-100次/分时,Q-T间期正常范围应为0.32-0.44s.2.难点(1)心房心室肥大的常见心电图表现:右房肥大:P波尖而高耸,振幅≥0.25Mv,以Ⅱ、Ⅲ、AVF导联表现最为突出;V1导联P波直立时,振幅≥0.15mV,如P波呈双向时,其振幅的算术和≥0.20mV.左房肥大:Ⅰ、Ⅱ、AVR、AVL导联中P波增宽≥0.12s,常呈双峰型,两峰间距≥0.04s,以Ⅰ、Ⅱ和AVL导联明显;V1导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波.双房肥大:P波增宽≥0.12s,其振幅≥0.25mV;V1导联P波高大双相,上下振幅超过正常范围.左室肥大:胸导联V5或V6导联的R波＞2.5mV,或V5的R波+V1的S波＞4.0Mv(男性)或＞3.5mV(女性);肢体导联中Ⅰ导联的R波＞1.5mV,AVL导联的R波＞1.2mV,AVF导联的R波＞2.0Mv,或Ⅰ导联的R波+Ⅲ的S波＞2.5Mv;电轴左偏;QRS波群时间延长到0.10-0.11s,但一般＜0.12s;在R波为主的导联中可出现ST段下移和T波的低平倒置,在S波为主的导联中反可见直立的T波.右室肥大:V1导联R/S≥1,V5导联R/S≤1或S波比正常加深;V1导联的R波+V5导联的S波＞1.05Mv,AVR导联的R/q或R/S≥1,R波＞0.5Mv;电轴右偏;继发性ST-T改变.(2)常见心律失常的心电图表现窦性心动过速:正常成年人窦性心律的频率＞100次/分,称为窦性心动过速.室性期前收缩:期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波;期前出现的QRS形态宽大畸形,时限大于0.12s,T波方向与QRS主波方向相反;往往为完全性代偿间歇.房性期前收缩:期前出现的异位P’波形态与窦性P波有所不同;P’-R波间期通常＞0.12s;大多数为不完全性代偿间歇.室性心动过速:频率多在140-200次/分,节律可稍有不齐;QRS波群宽大畸形,时限通常＞0.12s;如能发现P波,并且P波频率慢于QRS频率,P-R无固定关系(房室分离);可出现室性融合波.心房颤动:正常P波消失,代以大小不等,形态各异的颤动波(f波),通常以V1导联最明显;f波的频率为350-600次/分;心室律绝对不规则,QRS波群一般不增宽;可以存在室内差异性传导.三度房室传导阻滞:P波与QRS波毫无关系(P-R间期不固定),心房率快于心室率.(3)心肌梗塞的定位诊断:前间壁梗塞,V1-V3导联出现异常QS波或Q波;下壁梗塞,在Ⅱ、Ⅱ、AVF导联出现异常Q波;侧壁梗塞时在Ⅰ、AVL、V5、V6导联出现异常Q波;前壁梗塞时在V3和V4导联出现异常Q波;后壁梗塞时V7、V8和V9导联有异常Q波;如果大部分胸导联或所有胸导联(V1-V6)都出现异常Q波或QS波,则称为广泛前壁心肌梗塞.教学方法1．启发式√2.导入式3.PBL4．案例教学5.自学6.其它教具使用多媒体设备教学过程与时间分配主要教学内容教学方法一)心电学的基本知识(20min)1了解心电图产生原理:心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形.2掌握各波段的组成和命名:心电图常见的各波段包括P波、P-R段、QRS波群、ST段和T波、Q-T间期.3了解导联系统:包括肢体导联系统和胸导联系统.肢体导联系统有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVR、AVF、AVL,胸导联系统包括V1-V6导联.二)心电图的测量和正常数据(20min)1学会心电图的测量:包括心率的测量、各波段振幅的测量、各波段时间的测量和平均心电轴的测量.2熟悉正常心电图波形特点和正常值3阅读小儿心电图的特点:小儿心率较成人为快,P-R间期较成人为短,7岁以后趋于恒定(0.10-0.17s),小儿的Q-Tc间期较成人略长.小儿的P波时限较成人短;婴幼儿常呈右室占优势的QRS图形特征;小儿T波的变异大,于新生儿期,其肢体导联及右胸导联常出现T波低平倒置.三)心房、心室肥大(15min)掌握心房和心室肥大的心电图表现四)心肌缺血和ST-T改变(30min)1图形:缺血型心电图改变:若心内膜下心肌缺血,表现为T波向量增加,表现为缺血相关导联高大的T波;如心外膜下心肌缺血,表现为缺血相关导联倒置的T波.损伤型心电图改变:心内膜下心肌损伤表现为损伤相关导联ST段压低;心外膜下心肌损伤,表现为相关导联ST段抬高.2临床意义:心肌缺血的心电图可仅仅表现为ST段改变或者T波改变,也可同时出现ST-T改变.典型心绞痛发作时,缺血部位的导联常显示缺血型ST段压低和/或T波倒置.持续和较恒定的缺血型ST改变和/或T波低平、负正双向和倒置,多见于慢性冠状动脉供血不足;心电图上出现倒置深尖、双肢对称的T波,反映心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血,也可见于心内膜下心肌梗塞和透壁性心肌梗塞.变异性心绞痛多引起ST段抬高并高耸T波和对应导联的ST段下移.3鉴别诊断:除冠心病外,心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎等均可出现ST-T改变.电解质紊乱及自主神经调节障碍也可引起非特异性ST-T改变.心室肥大、束支传导阻滞可引起继发性ST-T改变.五)心肌梗塞(15min)1基本图形:“缺血型”改变、“损伤型”改变和“坏死型”改变2心肌梗塞的图形及其演变：早期(超急性期):心电图上产生高大的T波,以后迅速出现ST段斜型抬高,与高耸直立T波相连,也可出现QRS振幅增高并轻度增宽,但未有异常Q波;急性期:在高耸T波开始降低后即可出现异常Q波(包括QS波);ST段呈弓背向上抬高,抬高显著者可形成单向曲线,继而逐渐下降;直立的T波开始倒置,并逐渐加深.坏死型的Q波,损伤型的S-T段抬高和缺血型的T波倒置在此期间可同时并存.近期(亚急性期)抬高的S-T段基本恢复至基线,坏死型Q波持续存在,缺血型T波由倒置较深逐渐变浅.陈旧期(愈合期)S-T段和T波恢复正常或T波持续倒置,低平,趋于恒定不变,留下坏死的Q波.3心肌梗塞的定位诊断4不典型图形和鉴别诊断六)心律失常(60min)1概述2窦性心律及窦性心律失常:窦性心律的心电图特点是P波规律出现,且P波形态表明激动来自窦房结(P波在Ⅰ、Ⅱ、AVF、V4-V6直立,在AVR倒置),频率一般为60-100次/分.3期前收缩：房性、结性、室性4异位性心动过速：阵发性心动过速发作有突发突止的特点,频率一般在160-250次/分,节律快而规则,QRS形态一般正常(伴有束支阻滞或室内差异传导时可呈宽QRS波)5扑动与颤动:心房扑动:正常P波消失,代之以连续的大锯齿状扑动波(F波),F波多数在Ⅱ、Ⅲ、AVF导联清晰可见;F波间无等电位线,波幅大小一致,间隔规则,频率多为250-350次/分,大多不能全部下传,以固定房室比例(2:1或4:1)下传,故心室率规则.心房颤动心室扑动和心室颤动:室扑是无正常QRS-T波,代以连续快速而相对规则的大振幅波动,频率达200-250次/分.室颤表现为QRS-T波完全消失,出现大小不等,极不均齐的低小波,频率在200-500次/分左右.6传导异常:包括窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞、束支与分支阻滞等.7逸搏与逸搏心律:包括房性逸博心律、交界性逸博心律、室性逸博心律和反复心律.七)电解质紊乱和药物影响(10min):在电解质紊乱情况下,如高血钾、低血钾、高血钙和低血钙都会对ST-T段有明显影响;某些药物,如洋地黄、奎尼丁、胺碘酮等也可影响QT间期和ST段的变化.八)心电图的分析方法和临床应用(10min)九)方法和时间结合多媒体课堂教学4学时，示教2学时见习和实习时进一步掌握心电图的检查方法和图形判断，熟练掌握正常图形十、经典图片及电影片段心电图各波段的划分:右房肥大的心电图改变;左室肥大的心电图改变广泛前壁心梗的心电图改变正常窦性心律的心电图室性早博的心电图改变室性心动过速的心电图改变心室扑动和颤动的心电图变化三度房室传导阻滞的心电图改变教学过程与时间分配主要教学内容教学方法布置作业或思考题思考题或作业：1.三度房室传导阻滞的心电图表现有哪些？2.正常心电图波形组成有哪些时段？3.心肌梗塞的图形演变和分期4.室性早博的心电图特点有哪些？5.引起ST-T改变的常见原因有哪些？参考书籍与常用网址教材：《诊断学》(五年制，第六版)章节：第五篇第一章课后小结