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糖尿病性周围神经病变1DPN的临床表现和危害及早发现——DPN诊断和筛查DPN规范治疗病例探讨12342DPN的临床表现和危害及早发现——DPN诊断和筛查DPN规范治疗病例探讨12343病例•患者张桂芳，女，64岁；•主诉：发现血糖升高30年，双手麻木半月余。•现病史：患者诉30余年医院体检时发现血糖升高，随机血糖20mmol/L，间断使用口服降糖药物，但血糖控制不佳，07年改为诺和锐+来得时皮下注射，平素空腹血糖20mmol/L，餐后2小时11mmol/L，半月前无明显诱因出现双手指尖麻木感，无疼痛，逐渐加重至双腕部麻木，不能抓握，双足底有不适感，为进一步明确诊治收入我科；病程中患者有口渴、多饮，多尿症状，偶有头昏、饮食呛咳，无头痛，无胸闷气短，无发热，无咳嗽咳痰，无明显体重下降。•既往史：“脑梗死”病史10余年，“冠心病支架术后”8年余，“双侧眼球晶体术后”10余年，长期“尿蛋白阳性”，外院诊断“糖尿病肾病”，长期中药治疗（具体不详）；否认“高血压”病史，否认“肝炎、肺结核”等传染病史，否认重大手术外伤史，否认药物及食物过敏史。•家族史：弟弟妹妹有“2型糖尿病”病史。4入院查体•T36.3℃P88次/分R18次/分BP106/71mmHgBMI23.31Kg/m2。神经系统检查：神清，精神可，口齿尚清，对答切题，查体合作。双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在，各方向运动可，未见眼震，双侧视力无异常，视野无明显缺损，眼底检查无异常。面纹对称，伸舌居中。鼓气露齿闭眼皱额无异常。软腭运动无异常。咽反射存在。四肢肌力正常，四肢肌张力正常。颈软，布氏征克氏征（-），深浅感觉无异常，指鼻试验无异常，跟膝胫试验无异常，快复动作正常，难立征（-），两侧腱反射（+），病理征（-）。5辅助检查1•三大常规：血常规未见明显异常；尿常规：尿微量白蛋白:0.08g/L;尿蛋白:2+；粪常规：未见明显异常。•心梗组合3项：MYO肌红蛋白:87.1ng/ml（2016-09-30）急诊生化：肌酐:112.6umol/L;尿素:8.23mmol/L;葡萄糖:16.46mmol/L。•肌酐:95.4μmol/L。•肌酐测定,β2微球蛋白测定,尿蛋白定量,尿微量白蛋白测定：24小时尿肌酐:10648.00umol/24h;24小时尿微量白蛋白:1244.00mg/24h。•急诊生化：肌酐:93.6umol/L；凝血检测未见明显异常。6辅助检查2•免疫组合：免疫球蛋白M:3.29g/L。•甲状腺激素组合(9项)：甲状腺过氧化物酶抗体:239.6IU/ml;甲状腺球蛋白:1.86ng/ml;T3三碘甲状腺素:1.18nmol/L;T4甲状腺素:61.4nmol/L;甲状腺球蛋白抗体:259.7IU/ml。•25-羟基维生素D:16.12ng/ml。•糖化血红蛋白:9.8%。•血脂分析（组合）,肝功能,生化组合：腺苷脱氨酶:17U/L;脂蛋白(a):338mg/L。•心电图：窦性心律，T波低平。•影像学：头颅CT平扫：可疑多发腔隙性脑梗死。7辅助检查3•CTA：1、右侧颈总动脉远段中度狭窄2、两侧颈动脉分叉部斑块形成3、右侧椎动脉起始部轻度狭窄4、左侧椎动脉走行变异5、头颈部血管动脉硬化性改变。•彩超：双侧颈动脉内中膜非均匀性增厚；右侧颈总动脉血管局部狭窄（＜50%）；右侧颈动脉分叉处斑块形成；左侧椎动脉全程狭窄并椎前段走行变异（绕行）；右侧椎动脉开口处血流速度局部增快（血管狭窄可能）。甲状腺未见明显异常。•DSA：右颈总动脉远段狭窄80-90%。8诊断•定位：周围神经病变；定性：代谢性疾病；诊断：•糖尿病周围神经病变；•2型糖尿病•多发腔隙性脑梗死•冠心病支架术后•糖尿病肾病9诊疗计划•治疗上予以波立维抗血小板，可定稳定斑块，丹参酮改善循环，神经节苷酯营养神经，前列地尔改善微循环，硫辛酸营养周围神经，神经生长因子修复神经系统损伤，三餐前诺和锐+睡前来得时皮下注射降糖。10DPN的临床表现和危害DPN及早发现DPN规范治疗病例探讨123411是指在排除其他原因的情况下糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征其中最为多见的是远端对称性多发性神经病变(DistalSymmetricPolyneuropathy，DPN),也就是狭义的DPNDPN1213糖尿病神经病变分型糖尿病神经病变分型糖尿病周围神经病变远端对称性多发性神经病变(DSPN)糖尿病周围神经病变(DPN)最常见类型近端运动神经病变肌肉最常受到累及的类型局灶性单神经病变可累及单颅神经或脊神经病变(DPN)最常见类型非对称性的多发局灶性神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变自主神经病变糖尿病常见并发症，可累及心血管、消化、呼吸等系统糖尿病中枢神经病变大脑、小脑、脑干及脊髓的神经元及其神经纤维的损失14DPN:多因素共同作用DPN氧化应激代谢紊乱血管因素神经营养因子遗传免疫等15DPN主要病理改变——神经损伤节段性脱髓鞘（常见）：髓鞘发生损害而轴突保持完好，损害仅限于许旺细胞的区域；脱髓鞘性神经病时，长的纤维比短的更易于达到足以使传导发生阻滞的程度，所以临床上运动和感觉障碍也以四肢远端明显轴突变性（常见）：中毒或代谢障碍，使细胞体合成蛋白质等物质发生障碍或轴浆运输受阻，使最远端的轴突不能得到营养。因此其变性通常从轴突的最远端开始向近端发展，病理变化首先发生于长而直径大的轴突16糖尿病神经病变临床表现特点临床表现多样常为慢性进行性发展末梢神经首先受累下肢神经损害重于上肢感觉神经和运动神经损害均以轴索损害为主感觉神经重于运动神经对称性多发神经及植物神经病变较常见17DPN的临床表现感觉神经损伤1、细纤维受累：疼痛、感觉异常2、粗纤维受累：主要影响足位置觉与振动觉3、细纤维+粗纤维受累的混合型(最多见)运动神经损伤1、四肢远端肌力减退：症状取决于哪根神经或哪些神经受累2、肌肉萎缩自主神经损伤1、心血管系统病变2、消化系统病变3、泌尿生殖系统病变DiabeticNeuropathiesAstatementbytheAmericanDiabetesAssociation.DIABETESCARE,2005,28,(4):956-9624、泌汗功能障碍5、瞳孔异常6、影响代谢18DPN是非常常见的糖尿病并发症60.3%44.9%61.8%0%10%20%30%40%50%60%70%总计T1DMT2DM1.糖尿病人群中DPN的发病率为60.3%2.2型糖尿病患者发病率更高达61.8%患者%中国2型糖尿病防治指南（2013年版）19高发病发病率高达60.3%高危害致残：降低生活质量致死：危及患者生存起病隐匿：30-40%DPN患者早期无症状易漏诊：50%轻中度DPN患者被漏诊诊断率低DPN的“高难”现状201、糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常见的原因，占所有下肢截肢中的40-70%，这意味着每30秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢[5,6]2、85%的糖尿病足最终截肢[1]3、糖尿病累积再截肢率逐年增高：1年26.7%,3年48.3%，5年60.7%[2]4、70%糖尿病病人截肢5年内死亡[3]5、自主神经病变5年内死亡率约50%[4]1.2007中国2型糖尿病防治指南2。DiabetesCare29:566–570,20063。SchofieldCJ,etal.DiabetesCare200629:2252-2256.4，ToytyJP,etal.Diabetes,1996,4(5):308-315..5.Lancet.2005Nov12;366(9498):1719-24.6.IDF(Internationaldiabetesfederation).Positionstatement:Thediabeticfoot:amputationsarepreventableDPN的危害21随病程延长：DPN患者面临严重生存危机SchofieldCJ,etal.DiabetesCare200629:2252-2256.截肢后至死亡或研究结束（年）累积生存率42.8%P=0.0468.1%的DPN患者于截肢后5年内死亡非糖尿病患者糖尿病患者31.9%220123456781.00.90.80.70.60.5时间（年）无事件生存率%无事件生存率：既定治疗预防或延缓患者出现预设终点事件的存活率。CADN：糖尿病心脏自主神经病变CADN非CADN糖尿病自主神经病变降低患者无事件生存率ValensiP,etal.DiabetesCare.2001;24:339-343.随病程延长：DPN患者面临严重生存危机23综合干预遏制DPN进展:疗效有限强化治疗组（n=80）标准治疗组（n=80）STENO-2研究，尽管进行强化综合干预*治疗随访13.3年仍有55%外周神经病变和49%自主神经病变进展*综合干预包括降糖、降压、降脂和生活方式干预等GaedeP,etal.NEnglJMed2008;358(6):580–591.发生率24DPN的临床表现和危害及早发现——DPN诊断和筛查DPN规范治疗病例探讨123425DPN的筛查：包含3个重要部分1.神经病变症状（远端、对称的症状，排除其他需鉴别诊断的病史）2.体征（踝反射、压力觉、振动觉、刺痛觉、温度觉）3.神经传导功能DPN：筛查和诊断标准2627须鉴别诊断的既往病史1、腰/颈椎间盘突出症：多表现为单侧病变2、骨关节、肌腱病变：如老年性骨关节炎、肌腱炎等，多表现为单侧病变3、外周血管病变所致的缺血性神经病：如血栓闭塞性脉管炎，可表现为单侧病变4、甲状腺功能亢进/减退5、尿毒症6、中毒性周围神经病变：如酒精中毒性神经病变，多有长期酗酒史；或抗结核药物引起的神经病变，多有结核病服药史7、免疫性周围神经病变：如慢性吉兰-巴雷综合征8、遗传疾性周围神经病变：如腓骨肌萎缩症9、副肿瘤综合征：如恶性肿瘤所伴发的麻木疼痛、肌无力等症状10、维生素B12/叶酸缺乏性周围神经病变如长期素食、长期服用二甲双胍类药物及胃切除术引起的周围神经病变2829筛查流程糖尿病神经症状既往病史鉴别有无其他类似临床症状和体征的病变有转神经内科或骨科等相关科室有踝反射针刺痛觉温度觉振动觉压力觉需完成全部五项检查踝反射针刺痛觉温度觉振动觉压力觉需完成全部五项检查无无是否具有阳性体征临床诊断DSPN神经传导功能检查确诊DSPN一项或一项以上正常异常是否具有阳性体征疑似DSPN神经传导功能检查确诊DSPN正常异常无一项或一项以上神经传导功能检查无DSPN亚临床DSPN无异常正常30五项简单筛查方法踝反射振动觉压力觉针刺痛觉温度觉需要注意的共性问题：1.双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）2.检查环境安静、舒适，温度适宜（25℃左右）3.注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位4.检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照5.不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰31踝反射：要点•只有单侧反射减弱或缺失，可能是骶髓发生病变，注意排除•轻触碰即有屈曲者，为亢进反射，注意和正常相区分•重扣不能向跖侧屈曲者，为踝反射缺失；屈曲不明显者，为减弱，注意区分32振动觉：要点•将震动的音叉垂直置于患者拇趾背面的骨隆突处，停留1～2秒•每侧询问3次（包含2次振动，1次不振动）•回答错误2次或3次全错，即判断为该侧振动觉缺失33压力觉：要点•每侧足选取①大足趾、②前足底内侧和③前足底共3个部位•在每侧3个部位的检查中只要有1个部位患者未感觉到压力觉，即判断该侧压力觉缺失•勿将单丝在皮肤上滑动或在同一部位反复检查34针刺痛觉:要点•用大头针针尖•轻触足大趾背皮肤任一部位，1次即可35温度觉：要点•接触足背皮肤任一部位，停留1~2秒，1次即可•接触时先用非金属端（聚酯端），再用金属端神经传导功能测定（NCS）NCS是本DSPN筛查项目的必要检查：1、