2017EASL慢乙肝指南更新解读

2017EASL指南更新解读第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始评估治疗目标治疗终点第五部分未接受治疗患者的监测第六部分治疗指征致谢第八部分治疗策略HBV感染特殊人群的治疗目录HBV感染威胁全球健康•据世界卫生组织报道，全球约2.4亿人为慢性HBV感染者1。中国肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%和80%2。•慢乙肝进展为肝硬化的5年累积发生率为8%–20%3。发生肝硬化后，HBV相关性肝癌的年发生率为2%–5%3。全球每年约有68万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和HCC2。专业材料，仅供医学专业人员参考乙肝表面抗原携带全球分布图4P-PGS-2015.11-018ValidUntil2017.111.Asian-PacificclinicalpracticeguidelinesonthemanagementofhepatitisB:a2015update2.《慢性乙型肝炎防治指南》20153.EASL.JHepatol2012;57:167–85.4.WorldHealthOrganization.HepatitisB.Factsheetnumber204.July2012.2015年中国指南自然史及慢性状态的命名并非所有HBV感染者都经过以上4个期。青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，直接进入免疫清除期。2015年中国慢性乙型肝炎防治指南2017年EASL自然史及慢性状态的命名1.EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.2.EuropeanAssociationForTheStudyOfTheLiver.JHepatol.2012Jul;57(1)167-85.2017版HBeAg阴性CHBHBeAg阴性慢性HBV感染HBeAg阳性CHBHBeAg阳性慢性HBV感染HBsAg阴性期HBeAg阳性HBeAg阴性慢性感染慢性肝炎慢性感染慢性肝炎旧称免疫耐受期免疫激活期，ＨＢｅＡｇ阳性ＣＨＢ非活动性携带期ＨＢｅＡｇ阴性ＣＨＢＨＢｓＡｇ高高／中等低中等ＨＢｅＡｇ阳性阳性阴性阴性ＨＢＶＤＮＡ＞107IＵ／ｍｌ104～107ＩＵ／ｍｌ＜2000ＩＵ／ｍｌ＞2000ＩＵ／ｍｌＡＬＴ正常升高正常升高肝病无／轻微中度／重度无中度／重度新命名主要基于慢性化的2个主要特点：感染vs肝炎第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始评估治疗目标治疗终点第五部分未接受治疗患者的监测第六部分治疗指征致谢第八部分治疗策略HBV感染特殊人群的治疗目录慢性HBV感染患者的初始评估EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始评估治疗目标治疗终点第五部分未接受治疗患者的监测第六部分治疗指征致谢第八部分治疗策略HBV感染特殊人群的治疗目录治疗目标VS最大限度的长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。2015年中国慢乙肝指南2017年EASL通过预防疾病进展及后续HCC的发生，提高生存率及生活质量。抗病毒治疗的其它目标是：预防母婴垂直传播，乙肝再激活，预防及治疗HBV相关肝外表现2015年中国慢性乙型肝炎防治指南EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.对于急性HBV患者，防止出现急性或者亚急性肝衰竭是主要的治疗目标。第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始评估治疗目标治疗终点第五部分未接受治疗患者的监测第六部分治疗指征致谢第八部分治疗策略HBV感染特殊人群的治疗目录•.1.OccupationalMedicine2011;61:531–540.2.Liaw,etal.Lancet20092015年中国慢乙肝指南治疗终点治疗期间HBVDNA抑制停药后持久HBeAg血清学转换停药后持久HBsAg清除临床治愈CHB完全缓解，长期结局改善†疾病长期缓解HBsAg清除率高需长期治疗理想的治疗终点可接受的治疗终点满意的治疗终点*HCC发生率0.02%/年0.1/年%0.1%/年2017年EASL治疗终点主要治疗终点有价值的治疗终点理想的治疗终点附加治疗终点*定义为血清ALT水平恢复正常HBeAg清除，伴或不伴抗-HBe血清学转换代表对慢性HBV感染的部分免疫控制长期抑制HBVDNA适用于目前所有的治疗策略HBsAg清除，伴或不伴抗-HBs血清学转换表明对HBV复制和病毒蛋白表达的完全抑制生化学应答*大多数HBV复制长期抑制的患者可实现EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始评估治疗目标治疗终点第五部分未接受治疗患者的监测第六部分治疗指征致谢第八部分治疗策略HBV感染特殊人群的治疗目录抗病毒治疗的适应症•1、所有HBeAg阳性或阴性CBH患者，如果HBVDNA2000UI/ml，ALT正常上限和/或肝脏中度炎症坏死或纤维化•2、代偿或失代偿期肝硬化患者只要血清中检出HBVDNA，无论ALT水平高低•3、HBVDNA20000UI/ml、ALT2xULN患者，无论肝纤维化程度抗病毒治疗指征•4、HBeAg阳性的慢性HBV感染患者，如果ALT水平持续正常，HBVDNA水平较高，年龄30岁，无论肝组织学病变严重程度•5、HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染，有HCC或肝硬化家族史，且有肝外表现的患者。2015我国抗病毒治疗指征《慢性乙型肝炎防治指南》2015HBeAg阳性患者，HBVDNA≥20000IU/mL（相当于105copies/mL）HBeAg阴性患者，HBVDNA≥2000IU/mL（相当于104copies/mL）一般要求ALT持续升高≥2×ULN如用干扰素治疗，一般情况下ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULNHBVDNA水平ALT水平第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始评估治疗目标治疗终点第五部分未接受治疗患者的监测第六部分治疗指征致谢第八部分治疗策略HBV感染特殊人群的治疗目录未治疗患者的监测至少每3个月检查ALT，每6~12个月检查HBVDNA，每12个月评估肝纤维化程度。若年龄30岁，则至少每3~6个月随访一次。血清HBVDNA2,000IU/ml，应每6~12个月随访一次。HBeAg-阳性慢性HBV感染患者，不符合上述任何一种治疗指征HBeAg-阴性慢性HBV感染患者，不符合上述任何一种治疗指征血清HBVDNA≥2,000IU/ml，应在第一年内，每3个月随访1次，之后每6个月。EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.如果HBsAg100IU/ml，每12个月检查ALT，每3年检查HBVDNA及肝纤维化；如果HBsAg≥1000IU/ml，每6个月检查ALT，每2年检查HBVDNA及肝纤维化评估）第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始评估治疗目标治疗终点第五部分未接受治疗患者的监测第六部分治疗指征致谢第八部分治疗策略HBV感染特殊人群的治疗目录治疗策略——目前治疗药物干扰素a核苷类似物聚乙二醇干扰素a普通干扰素拉米夫定(LAM)阿德福韦酯(ADV)低耐药屏障替比夫定(TBV)恩替卡韦(ETV)富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)高耐药艾拉酚胺替诺福韦酯(TAF)屏障EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.（新增药物TAF）治疗策略——核苷类似物治疗的累积耐药率EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.LAM、ADV、ETV、TBV、TDF、TAF，数据来自核苷类似物治疗慢性乙肝初治患者的重要临床试验(数据的比较：非头对头研究)。注：TDF治疗8年后，没有发现耐药的证据。治疗策略——核苷类似物治疗未经治疗的慢性乙肝患者长期给予强力、高耐药屏障核苷类似物，是治疗的选择，不管肝病的严重程度AEASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.（新增首选药物TAF）单药治疗的首选药物为：ETV,，TDF，TAFB不推荐LAM，ADV，TBV治疗慢性乙肝C检查项目15年中国指南核苷类药物治疗患者建议检测频率17年EASLETV、TDF、TAF治疗患者的监测血常规每6个月检测1次直至治疗结束基线时检查生化学指标每3-6个月检测1次直至治疗结束治疗期间，第一年,1次/3-4个月，之后1次/6个月HBVDNA每3~6个月检测1次直至治疗结束治疗期间，第一年,1次/3-4个月，之后1次/6-12个月HBsAg/HbsAb/HBeAg/HBeAb每6个月检测1次直至治疗结束如果HBVDNA不可测，每12个月检测HBsAg定量，对于清除HBsAg的患者，应检测anti-HBs其他检查服用替比夫定的患者，应每3-6个月监测CK；服用TDF或ADV的患者应每3-6个月监测肌酐、血磷接受核苷治疗的患者，均存在肾损害风险。所有接受TDF治疗的慢性乙肝患者，均应监测血清肌酐及血清磷.治疗第1年内，每3个月监测肾脏功能，如果没有肾脏功能恶化，之后每6个月检测1次。对于肌酐清除率60ml/min或者血清磷2mg/dl的患者，需要密切监测肾脏功能。治疗策略——ETV、TDF、TAF治疗患者的监测2015年中国慢性乙型肝炎防治指南EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X治疗策略——NA药物长期治疗期间HCC的监测长期接受NA治疗的患者，应一直监测HCC(循证级别II-2，推荐级别1)开始NA治疗时，对于肝硬化及中/高HCC风险评分的所有患者，应强制筛查HCC(循证级别II-2，推荐级别1)治疗策略——2017年EASL核苷类似物停药推荐意见EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X•指南明确指出，NA不能根除HBV，罕见HBsAg消失。因此，对于绝大多数接受NA治疗的慢性乙肝患者需要长期治疗。对于HBeAg阴性慢性乙肝患者，应给予长期，也许是无限期核苷类似物治疗，仅在出现HBsAg消失时，才考虑安全停药•当确认HBsAg消失，伴或者不伴anti-HBs血清学转换，可终止NA治疗(循证级别II-2，推荐级别1)•无肝硬化的HBeAg阳性患者，如果获得稳定的HBeAg血清学转换，且HBVDNA不可测，并且至少完成12个月的巩固治疗，可以终止NA治疗，但须保证停药后密切监测(循证级别II-2，推荐级别2)•部分无肝硬化HBeAg阴性患者获得长期(≥3年)病毒抑制如果能保证NA停药后密切监测可考虑停用NA药物(循证级别II-2，推荐级别2)治疗策略——核苷类似物治疗失败患者的处理高富帅言听计从选好备胎预防耐药依赖于选用一线治疗药物，高耐药屏障的核苷类似物。对于所有治疗失败的患者，应评估患者对治疗的依从性。治疗失败的处置应基于核苷类似物耐药的数据。如果一旦出现病毒学失败，应更改治疗方案。EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X治疗策略——核苷类似物耐药患者的处置EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X耐药模式2017年EASL推荐的挽救治疗策略2015年中国指南推荐