2017ESICM指南-12-05

危重患者早期肠内营养--2017ESICM临床实践指南1Background•能量：能量消耗和能量需求增加；•碳水化合物：胰岛素抵抗和肝脏糖异生增强导致高血糖，“应激性高血糖”是应激后糖代谢紊乱的特点；•蛋白质：分解增加，体细胞减少；内脏蛋白肌肉蛋白合成减少；负氮平衡；热卡和蛋白质供应相对不足；•脂肪：脂肪动员与氧化加速。分解代谢合成代谢急性期慢性危重症状态Background高代谢病人营养支持特点：•高代谢，总能量需求－高能量•葡萄糖利用率，胰岛素低抗－低糖•蛋白质分解，丢失，糖异生－高蛋白•肉毒碱，白蛋白及HDL，FFA，免疫功能－MCT/LCTBackground•许多危重患者都会出现肌肉衰弱和萎缩，并且往往与预后不良相关；•近年来的一些研究发现，热卡和/或蛋白质的缺乏与死亡率之间存在明显的相关性，尤其是对于营养高风险的患者；•营养风险评估：•NRS2002评分•NUTRIC评分•Etc.PuthuchearyZA,etal.JAMA.2013310(15):1591-600.SharsharT,etal.CritCareMed.200937(12):3047-53营养风险指数（NRS-2002）总分值3–存在营养不良风险总分值5-营养不良高风险KondrupJ,etal.Clinicalnutrition.2003;22(3):321-36.如果年龄70岁：在总分的基础上再加1分分值分类解释纳入IL-6不纳入IL-66-105-9高分•常伴有较差的临床结局（死亡、机械通气等）；•这些患者最可能获益于积极的营养治疗。0-50-4低分•患者发生营养不良的风险较低。NUTRIC评分Background•提供合理的营养底物•力争能量和氮的正平衡传统营养支持•纠正代谢功能紊乱•提供合理的营养底物•调节炎症免疫反应•预防MODS•促进创伤愈合危重患者营养支持Background我们建议使用间接能量测定仪（IC）来确定患者的能量需求，但是间接能量测定仪的可获得性以及变量的测量难度都会影响测量的准确性。如果没有IC，我们建议使用预测性的H-B公式或者一个简化的基于体重的公式（25-30kcal/kg/d）来确定患者的能量需求。2016ASPEN指南2009ESPEN指南在危重患者的急性期，营养支持的目标热卡应当尽可能接近测量所得的能量需求以避免能量负平衡。如果没有间接能量测定仪（IC），ICU患者入院2-3天的目标热卡应该设为25kal/kg/d。SingerP,etal.ClinNutr2009,28:387-400.TaylorBE,etal.CritCareMed2016,44:390-438.危重病人能量需求的测定：•Harris-Benedict公式•直接能量测定法•间接能量测定法Background•直接测量从机体体表、呼出气、尿液和粪便排出的总热量；•这种方法测定准确，但由于设备复杂，操作繁琐，现已极少应用。•经典的方法是使用间接热量测定仪（IC），通过测定20-30分钟氧的消耗可计算出REE（restingenergyexpenditure）；•目前最常用的是代谢车。Background机体总能量消耗（totalenergyexpenditure,TEE）基础能量消耗（50-60%）（basalenergyexpenditure,BEE）体力活动消耗（15-30%）食物特殊动力作用（specificdynamicaction,SDA）（青少年生长发育所需能量）Background•基础能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）是指维持生命的最低能量消耗，即人体在安静和恒温条件下（18-25℃），禁食12小时，静卧、放松而又清醒时的能量消耗。此时能量仅用于维持体温和呼吸、血液循环及其他器官的生理需要•条件苛刻，实际工作中难以满足•BEE一般由Harris-Benedict（H-B）公式计算所得注：公式中H代表身高，单位是cm；W代表体重，单位是kg；A表示年龄，单位是年BackgroundBEE(kcal/24h)=66.4730+13.7516W+5.0033H-6.7550ABEE(kcal/24h)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756AH-B公式（男性）：H-B公式（女性）：Background•静息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE)：是指机体禁食2h以上，在合适温度下平卧休息30min后的能量消耗，主要用于维持机体细胞、器官的正常功能和人体的觉醒状态•与BEE相比，REE多了解食物特殊动力作用和完全清醒状态时的能量代谢，较BEE高出10%左右，约占TEE的65-70%，可反映全天静息能量代谢情况•条件容易满足，临床应用广泛，可由机器测得Background代谢车构成：1.流量测试模块2.O2-CO2分析器模块3.Breath-by-BreathCanopy营养代谢测试头套组件4.计算机系统及打印机、显示器5.系统基本套件（含采样管路等）6.移动式推车或桌面工作台7.WINDOWS操作系统8.BREEZESUITE操作软件包9.系统操作手册10.三升定标筒Background•机体消耗一定了的蛋白质、脂肪和碳水化合物，产生一定的热量时，会相应的消耗一定量的O2，产生一定量的CO2；•不同物质反应产生的CO2和O2比例不同，因此根据两者比值（呼吸商，RQ）可推算能量的来源；•蛋白质含氮，氧化分解后主要以尿素氮的形式排出，因此结合24h尿中尿素氮量可推算蛋白质代谢情况。碳水化合物蛋白质脂肪O2CO2+H2O+热量能量守恒和化学反应等比定律ENvs.PNInfectiouscomplicationsGramlichL,etal.Nutrition.200420(10):843-8.相对于PN，早期使用EN能够明显降低重症患者的感染相关并发症。ENvs.PN相比于早期PN，早期EN能够减少重症患者的感染并发症的发生率，缩短住院时间，改善患者预后。ElkeG,etal.CritCare.201620(1):117•纳入1986-2016所有RCT研究•Meta-analysisICULOSInfectiouscomplicationsBackground2013CanadianGuidelines肠内营养优于肠外营养；入ICU早期（24-48h内）就应该开始早期肠内营养支持。我们推荐，对于无法经口饮食的重症患者，入ICU24-48h内就应该开始早期肠内营养支持。2016ASPENGuidelinesTaylor,B.E.,etal.CritCareMed,2016.44(2):p.390-438.BackgroundIfthegutworks,useit!20•目前已发表的指南大多建议重症患者进入重症监护病房（ICU）24～48h内启动肠内营养，但是肠内营养延期的原因尚不明确。•本指南将“早期”肠内营养定义为肠内营养在48h内开始（无论种类或数量），对早期肠内营养、早期肠外营养、延期肠内营养进行比较，为重症患者的早期肠内营养提供循证指南。Background•2017年2月6日，欧洲重症医学会（ESICM）官方期刊《IntensiveCareMedicine》在线发表•24位专家起草的，全文共19页、24项建议、75篇参考文献BackgroundBackground•本指南列出肠内营养经常被延期的24项问题进行系统回顾，若证据充分则进行荟萃分析，否则定性总结证据并根据专家意见提供建议。•本指南采用G.R.A.D.E.（建议、评估、制定与评价的分级）方法制定，最终推荐意见通过德尔菲法（以邮件方式，通过调查问卷征询专家意见，经过反复征询和反馈，使专家意见逐步趋于集中）取得共识。17项建议支持早期肠内营养推荐意见23•对非特定重症、特定重症（创伤性脑损伤、重症急性胰腺炎、胃肠手术、腹部创伤）进行了5项荟萃分析，发现早期肠内营养可减少非特定重症、重症急性胰腺炎、胃肠手术后的感染并发症。未发现早期肠外营养或延期肠内营养优于早期肠内营养的任何证据。7项建议支持延期肠内营养推荐意见24•本指南建议在某些防范措施下对大多数重症患者使用早期肠内营养。•由于某些患者早期肠内营养证据不足，建议对于这些重症患者延期肠内营养：•尚未控制的休克•尚未控制的低氧血症和酸中毒•尚未控制的上消化道出血•胃引流量＞500ml/6h•肠缺血、肠梗阻•腹腔间隔室综合征•高排量瘘且无可靠的远端喂养入径。Question1A:我们应该使用EEN而不是早期使用PN吗？•在死亡率方面，包含了7个RCTs(2686个患者)：•结果显示：EEN与早期PN相比，没有减少死亡率(RR=0.95;95%CI0.76–1.19;P=0.64;I2=9%)；•证据的确定性是适度的，降低了不严密性。8个试验满足标准，且包含在meta分析中，结果如下：Question1A:我们应该使用EEN而不是早期使用PN吗？•在感染方面，包含了7个RCTs(2729个患者)：•结果显示：EEN与早期PN相比，减少了感染的危险(RR=0.55;95%CI0.35–0.86;P=0.009;I2=65%).•证据的确定性是低级，降低了偏倚和不一致性。•针对特定人群的问题，另增11个额外的研究，但没有显著改变我们的结果。Question1B:我们应该使用EEN而不是延迟的营养摄入吗？14个试验满足标准，且包含在meta分析中，结果显示：在死亡率方面，包含了12个RCTs(662个患者)。结果显示：EEN与延迟EN（EN,oraldietorPN）相比，没有减少死亡率(RR=0.76;95%CI0.52–1.11;P=0.149;I2=0%)。Question1B:我们应该使用EEN而不是延迟的营养摄入吗？•在感染方面，包含了11个RCTs(579个患者)。•结果显示：EEN与延迟EN相比，减少了感染的危险(RR=0.64;95%CI0.46–0.90;P=0.010;I2=25%)；•证据的确定性是低级，降低了偏倚和不一致性；•在一项研究中，不能确定是否在EEN组中使用了早期PN。针对特定人群的问题，另增8个额外的研究，但没有显著改变我们的结果。Question1B:我们应该使用EEN而不是延迟的营养摄入吗？Recommendation1：在成人危重症患者中，建议早期使用肠内营养，而不是早期肠外营养（Grade2C）或者延迟肠内营养（Grade2C）。Question2:我们应该对休克患者接受升压药或强心剂时延迟使用EN吗？•没有RCT与之相关。我们分析了4组前瞻性群组性研究，4组病例系列/回顾性群组性研究和2个综述。•在休克时，EN会进一步损害已经损害的内脏灌流。•据报道，在休克并使用EN的患者中非闭塞性肠道坏死或非闭塞性肠系膜缺血(NOMI)的发生率小于1%，并且休克、升压药、EN和NOMI之间没有明显的因果关系。•在一个大型观察性研究中，在血流动力学“稳定”、EEN(48h)的患者液体复苏后，同时接受至少一种升压药，与晚期EN(48h)相比，死亡率下降。这些结果显示伴随使用升压药时不应该阻止EN使用，除非频发的饲养不耐受。Question2:我们应该对休克患者接受升压素或强心剂时延迟使用EN吗？Recommendation2：若为控制休克且血液动力学和组织灌流目标未达到，推荐使用延迟的EN，但是一旦通过输液、使用升压药和强心药控制休克以后就开始使用低剂量EN（Grade2D）。备注：当很高剂量的升压药（比如去甲肾上腺素1μg/kg/min）被使用且存在持续的高乳酸血症或其他末梢器官灌注不足的标志存在时，慎重使用EN。Question3:我们应该对什么样的患者延迟使用EN？•A.低氧血症？B.高碳酸血症？C.酸中毒？•在低氧血症、高碳酸血症和酸中毒患者中停止EN的基本原理是为了限制氧消耗和CO2产出。但是饥饿会调动身体内的储藏能量，属于能量消耗。酸中毒会导致持续休克和肠道功