动脉血气分析六步法-作者杜斌

1/20动脉血气分析六步法（6-stepApproachinABGs）摘录翻译自：引自CSCCM；整理及讲解：杜斌；WORD制作：KIWI,ICU同仁，向杜斌表示致敬。[第一步]根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]o如果pH和[H+]数值不一致,该血气结果可能是错误的pH估测[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522[第二步]是否存在碱血症或酸血症？pH7.35酸血症pH7.45碱血症o通常这就是原发异常o记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒o你需要核对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和2/20PaCO2改变方向相同酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代谢性pH↓PaCO2↓碱中毒呼吸性pH↑PaCO2↓碱中毒代谢性pH↑PaCO2↑[第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高=∆PaCO2/10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]升高=3.5x(∆PaCO2/10)代谢性碱中毒PaCO2升高=0.6x(∆HCO3-)急性呼吸性碱中毒[HCO3-]下降=2x(∆PaCO2/10)慢性呼吸性碱中毒[HCO3-]下降=5x(∆PaCO2/10)至7x(∆PaCO2/10)o如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常[第五步]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2o正常的阴离子间隙约为12mEq/Lo对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/L（例如，血浆白蛋白下降2.0gm/dL患者AG约为7mEq/L）o如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙•.AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释•.怀疑中毒oOSM间隙=测定OSM–(2x[Na+]–血糖/18–BUN/2.8)•.OSM间隙应当10[第六步]如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]降低的关系o计算阴离子间隙改变（∆AG）与[HCO3-]改变（∆[HCO3-]）的比值：∆AG/∆[HCO3-]如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒,此比值应当介于1.0和2.0之3/20间如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱•.如果∆AG/∆[HCO3-]1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒•.如果∆AG/∆[HCO3-]2.0，则可能并存代谢性碱中毒o记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）表1：酸碱失衡的特征异常pH原发异常代偿反应代谢性酸中毒↓HCO3-↓PaCO2↓代谢性碱中毒↑HCO3-↑PaCO2↑呼吸性酸中毒↓PaCO2↑HCO3-↑呼吸性碱中毒↑PaCO2↓HCO3-↓表2：呼吸性酸中毒部分病因气道梗阻•.上呼吸道•.下呼吸道oCOPDo哮喘o其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障碍（OSA或OHS）神经肌肉异常通气受限CO2产量增加；震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加错误的机械通气设置4/20表3：呼吸性碱中毒部分病因CNS刺激：发热,疼痛,恐惧,焦虑,CVA,脑水肿,脑创伤,脑肿瘤,CNS感染低氧血症或缺氧:肺疾病,严重贫血,低FiO2化学感受器刺激:肺水肿,胸腔积液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞药物,激素:水杨酸,儿茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素妊娠,肝脏疾病,全身性感染,甲状腺机能亢进错误的机械通气设置表4：代谢性碱中毒部分病因低血容量伴Cl-缺乏oGI丢失H+：呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体染o肾脏丢失H+：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后）低血容量o肾脏丢失H+：水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素，高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗表5：代谢性酸中毒部分病因阴离子间隙升高o甲醇中毒o尿毒症o糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒5/20o三聚乙醛中毒o异烟肼o尿毒症o甲醇中毒o乳酸酸中毒ao乙醇b或乙二醇b中毒o水杨酸中毒a阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因b常伴随渗透压间隙升高阴离子间隙正常：[Cl-]升高oGI丢失HCO3-腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道o肾脏丢失HCO3-近端RTA碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）o肾小管疾病ATN，慢性肾脏疾病，远端RTA，醛固酮抑制剂或缺乏，输注NaCl，TPN，输注NH4+表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡异常特点部分病因呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒pH↓HCO3-↓PaCO2↑•心跳骤停•中毒•多器官功能衰竭呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒pH↑HCO3-↑PaCO2↓•肝硬化应用利尿剂•妊娠合并呕吐•COPD过度通气呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒pH正常HCO3-↑PaCO2↑•COPD应用利尿剂,呕吐•NG吸引•严重低钾血症呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒pH正常HCO3-↓PaCO2↓•全身性感染•水杨酸中毒•肾功能衰竭伴CHF或肺炎6/20•晚期肝脏疾病代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒pH正常HCO3-正常•尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐,NG吸引,利尿剂等[建议阅读文献]•Rose,B.D.andT.W.Post.Clinicalphysiologyofacid-baseandelectrolytedisorders,5thed.NewYork:McGrawHillMedicalPublishingDivision,c2001.•Fidkowski,CAndJ.Helstrom.Diagnosingmetabolicacidosisinthecriticallyill:bridgingtheaniongap,Stewartandbaseexcessmethods.CanJAnesth2009;56:247-256.•Adrogué,H.J.andN.E.Madias.Managementoflife-threateningacid-basedisorders—firstoftwoparts.NEnglJMed1998;338:26-34.•Adrogué,H.J.andN.E.Madias.Managementoflife-threateningacid-basedisorders—secondoftwoparts.NEnglJMed1998;338:107-111.7/20病例18/209/2010/2011/2012/2013/20以下两张图片很重要！14/2015/20病例216/2017/2018/2019/2020/20