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安徽医科大学第一附属医院麻醉科1构建麻醉学科安全平台的思考和实践安徽医科大学第一附属医院麻醉科顾尔伟全国麻醉学会提出了我国麻醉学科的发展愿景：即通过建设，使麻醉学科成为：推动“舒适医疗”发展的主导学科；保障医疗安全的关键学科；提高医院工作效率的枢纽学科；协调各科关系的中心学科；为社会所熟知和认可的重点学科。这其中“保障医疗安全的关键学科”是努力的重点工作之一。目前欧美发达国家的麻醉相关死亡率已下降到1/200,000-300,000，我们中国的麻醉风险尚无精确的统计，中华麻醉学会的目标是把麻醉相关死亡率力争降到1/10，000。我们每一个科室都要有自己的的安全目标。麻醉专业的高风险性决定了麻醉学科要成为保障医疗安全的关键学科，麻醉科既要保证外科手术、有创检查的开展，又不能出安全问题，要做到这一点目前困难很多，还需要做很大的努力和细致的工作。目前总体现状还不容乐观，其原因可归纳为：至今国家没有统一的麻醉学科医疗质量评价标准；国家没有建立统一的麻醉专科医师培训制度；国家没有制定统一的麻醉管理、操作标准（SOP）；各级医院的麻醉设备、条件存在差异；麻醉医师的素质、技术水平差异；麻醉科医师缺乏危机训练，危象出现时不能正确应对等。因此，造成麻醉操作方法不统一、麻醉用药不规范、科室管理较为困难、麻醉相关并发症和相关死亡率居高不下！构建麻醉学科安全平台的基本条件是：麻醉安全要有环境基础；麻醉科医师要提高自身素质；麻醉科要有严格、规范的管理；要进行麻醉规范化管理的实践。一．麻醉安全的环境基础首先是要设定麻醉科合理的人员编制。2009年全国抽样调查：麻醉科医师与手术床位的比例为0.74：1。我院45张手术床，只有45名麻醉医师。而按照过去的文件，担负教学任务的医院每张手术床应配置2-2.5名麻醉医生。只有设定麻醉科合理的人员编制，解决麻醉科医师工作长期超负荷问题，才能避免因为疲劳工作带来的工作怠倦和安全隐患。为此我科近年每年均补充博士、硕士和本科学历的麻醉医师，以期尽快形成合理的科室人员梯队，完善编制和人员结构。麻醉安全的环境基础要重视科室团队精神的培养。培养全科医护人员在医院、科室活动中的参与意识；培养对科室的认同感和荣辱观。我科每年年初召开一次科室发展研讨会，总结过去一年的工作，找出存在的问题和差距（麻醉安全），提出当年的工作要点和重点。已连续召开三次。年中也在不同的时间召开科室麻醉安全会议。医院组织的各项活动，均号召全科人员积极参与，培养团队意识。安徽医科大学第一附属医院麻醉科2麻醉安全的环境基础需要建立麻醉科的管理团队。现代化医院麻醉科的管理，要重视信息化管理和管理团队的建设。麻醉科除麻醉医生外，还需要麻醉护士、麻醉技术员和专职管理人员。麻醉科护理人员的工作范围包括：麻醉物品的准备和管理；麻醉设备的使用前检查和使用后维护；麻醉药品的管理；麻醉期间的护理工作；PACU护理工作；麻醉科的其它工作（麻醉安全相关档案的建立和管理、感染管理、科室一般档案文书工作、麻醉物品,药品的领取与管理、麻醉登记和收费等）。麻醉护理人员和专职管理人员的的介入，是使各项管理措施落实到实处的保证。我科目前有十四名护士和一名专职管理人员二．麻醉科医师要提高自身素质，加强责任心和职业道德的培养和提高。经常告诫我们的医护人员：麻醉工作与病人生命安全息息相关，稍有疏忽可能造成严重后果，再好的麻醉与监护硬件设备也只为有心者服务，我们不能辜负病人及其亲朋对我们的信任。责任是促进学习与提高的动力，只有加强责任心和职业道德的培养，才能降低医疗事故和纠纷的发生率。三．麻醉科要有严格、规范的管理。目前全国麻醉学科的管理，缺乏统一的评价标准，多是科室自己制定或应付检查而形成。江苏省麻醉质控中心制定的麻醉科医疗质量评价标准中包括下列管理标准：1.基础管理1-1岗位责任制1-2三级医师负责制1-3麻醉前访视、讨论、评估制度1-4麻醉知情同意制度1-5医疗事故防范制度1-6毒麻药品管理制度1-7麻醉后随访、总结制度1-8危重、疑难、死亡病例讨论制度1-9仪器设备保管、保养制度（万元以上麻醉设备完好率；抢救设备完好率）1-10麻醉用具消毒制度1-11会诊制度1-12进修、实习医生、研究生授课制度1-13医生交接班制度1-14麻醉分级管理制度1-15麻醉医师分级管理制度。2.过程管理2-1神经阻滞麻醉成功率2-2硬膜外阻滞成功率2-3麻醉相关死亡率2-4并发症发生率。3.档案管理3-1有专人负责3-2设备仪器档案3-3麻醉科医疗文件汇总3-4麻醉科台帐3-5毒麻药品管理。4.信息管理4-1麻醉科全面使用电子病历4-2建立手术、麻醉管理分系统。华西医院提出了临床麻醉质量控制的关键措施：1、普遍树立麻醉安全的意识；2、建立以麻醉安全为中心的工作制度和认真地执行；3、主治医师负责制；4、住院医师的规范化培训；5、充分的麻醉前准备；6、建立与手术室相适应的PACU和ICU；7、亚专业基本建立；8、常规的临床病例讨论；9、统一常用临床设备，配备和训练辅助人员；10、避免疲劳麻醉。我科除按照上述标准完善科室管理措施外，近年重点抓了以下方面的工作。1.麻醉前访视、评估统一标准的制定；2.危重病人讨论制度；3.麻醉病人三级医生管理制度(住院总医师、责任医疗组（主治（责任）医师负责制）)；4.麻醉方案及处理的规范化、标准化（SOP）制定；5.PACU病人处理方案的制定；6.麻醉并发症及特殊病例报告、讨论、学习制度；7.麻醉病人术后专人随访制度；安徽医科大学第一附属医院麻醉科38.APS的建立。9.麻醉质量评估报告制度。四．进行麻醉规范化管理的实践：1.麻醉药品选择的统一、规范和药物标签的使用；2.麻醉设备的统一品牌；3.麻醉设备的安全检查、定时（期）保养；4.每例麻醉急救设备和药品的常规准备；5.困难气道处理工具车的准备等。除此之外，重点做了以下管理实践：抓住重点环节，提高麻醉安全。包括：老年、危重、心血管外科、神经外科、胸外科、烧伤病人麻醉的有创监测；困难气道病人的规范化处理流程和各种新型气管插管方法；麻醉的CO2监测；麻醉中的容量管理和血流动力学调控技术；有利于病人安全的新技术应用（例如：喉罩）；减少椎管内麻醉并发症的措施；外周手术室的麻醉人员安排；麻醉责任治疗组的人员搭配；PACU病人处理规范；术后镇痛管理；术前病人统一评估标准和术后专人随访等。建立统一的麻醉术前访视评估标准；麻醉管理、操作标准（SOP）和PACU病人处理标准。标准的建立基于中华麻醉学会制定的指南和共识；基于本科室成功、有效的实践经验总结；基于科室的临床研究。我们尝试从麻醉评估、麻醉操作、麻醉管理、麻醉恢复、麻醉随访都建立标准和数据库，既有利于麻醉安全管理，也有利于麻醉临床科研。麻醉主治(责任)医生负责制度的建立。主治(责任)医生负责制的重要性是：能充分利用高年资麻醉医师的技术优势，提高麻醉质量；使每一位病人都有一位主治医师以上医师（责任医师）承担最终责任；副主任医师以上人员也便于确定专业方向；便于开展规范化住院医师培训和培养团队精神。我科基本按专业划分了八个责任组，住院医师定期轮换，技术力量合理搭配。注重麻醉学科的新技术推广应用。近年来麻醉学科推广的新技术、新药品、新设备都与提高麻醉安全相关。1.可视化技术为改进麻醉操作的安全性提供基础。2.精确麻醉的实践：a.麻醉深度监测使麻醉的镇静深度趋于稳定—避免过深或过浅；b.注射泵（TCI）给药技术的普及将使麻醉过程更为平稳；c.容量监测及诱导期容量补充将使麻醉更为安全；d.血管活性药物的血流动力学调控，使血流动力学稳定。3.新的人工气道—喉罩的广泛运用。4.麻醉期间的体温保护。5.麻醉期间的血液保护等。我科都及时学习、引进和推广。麻醉科药品的管理。包括：配备专人管理（临床药师）；麻醉药品管理（保险柜、处方、安瓿回收）；低温药品保管（冷柜）；高危药品的存放；强力血管活性药品的管理；药品的领用和回收；药物标签的使用。麻醉科药品管理制度的建立和落实，减少了麻醉药物引起的安全隐患。开展麻醉危机训练。麻醉危机出现时反应迟钝！常延误抢救时间，影响了抢救效果。提示我们要开展麻醉危机理论知识学习（开展麻醉危机训练；危机事件系列讲座；危机事件病例讨论）。我科进行的突发麻醉危象知识系列讲座有：突发性血氧饱和度降低；突发性血压下降；突发性气道阻力增加；突发性心律安徽医科大学第一附属医院麻醉科4失常；术中过敏反应；术中急性肺栓塞……。还开展了以危机事件为基础的病例讨论。对提高全科人员的危机事件应对及时性和正确性起到一定积极作用。急性疼痛管理组织（APS）的建立。麻醉科开展术后镇痛（硬膜外、静脉），但存在用药管理不规范、术后镇痛相关副作用多、缺乏术后镇痛规范的观察和处理、相关临床科室医师、护士不合作、镇痛引起的病人投诉多、麻醉医师缺乏镇痛工作的积极性等问题。我们根据“中国成人手术后疼痛处理专家共识”的要求，建立了APS。经过一年多的实践，使镇痛用药规范、镇痛质量改善，相关副作用降低、投诉减少。实践中也认识到，要把疼痛管理工作做好，还需要临床药师和麻醉护士的参与。术后专人随访制度的建立。我们能了解我们的麻醉质量吗？麻醉相关并发症的发生率有准确的数据吗？我们的病人能进行长期的随访吗？我们只有了解存在的问题才能进行改进和完善，提高麻醉质量！没有专人随访，病人术后转归的资料都不可信！我们还可以通过专人随访进行前瞻性、大样本的观察研究。术后专人随访制度实施了近一年时间，我们清楚了我科的主要麻醉相关并发症的发生情况，提示我们进行相应的改进去降低并发症。随访医师工作很负责也很辛苦。与术后专人随访制度相适应，我科还建立了麻醉质量评估报告制度。每例麻醉质量的评估和麻醉不良事件的报告及麻醉不良事件的讨论，对促进麻醉质量的改善和麻醉安全的提高发挥了重要作用。在学科安全管理上，历史遗留的问题很多，工作开展难度也很大，但我们有责任坚持下去。我们目前关注的工作：麻醉前访视、评估的规范（麻醉咨询、评估门诊的建立）；麻醉后恢复室的规范管理；住院（专科）医师的规范化培训工作等。我们在进行麻醉学科规范化管理实践的同时，期盼国家出台统一的麻醉学科管理评价标准，这样能够使麻醉学科的建设更加规范化，麻醉安全更加有保证。