13第十三章子宫颈癌

第十三章子宫颈癌子宫颈癌(cervicalcancer)又称宫颈癌，是发生于子宫颈上皮的恶性肿瘤。宫颈癌是全球妇女恶性肿瘤中仅次于乳腺癌的常见恶性肿瘤。在我国，它是发病率最高的妇科恶性肿瘤。据估计，全球每年新发子宫颈癌46.5万人，死亡人数在20万以上。据有关资料，我国每年新发子宫颈癌为13.15万，约占全球新病例总数的1／3，死亡人数为5.3万，占女性全部恶性肿瘤死亡人数的18．4％，仅次于胃癌(18．7％)。近年来，随着人民生活水平的提高、普查普治工作的开展，子宫颈癌的发病率明显下降，死亡率也随之降低，但国内外资料显示，宫颈癌有年轻化和子宫颈腺癌发病率上升的趋势。官颈癌患者的平均发病年龄各地不一，但多在40—60岁左右，发病率可因国家、地区、种族等不同而存在明显的差异。在我国，宫颈癌的发病率农村高于城市，山区高于平原，农业人口高于非农业人口。宫颈癌的临床特点是阴道不规则出血、阴道分泌物增多、疼痛等。根据其临床表现，属于中医妇科的“崩漏”、“带下”及“癥瘕”等范畴。【病因病理】（一）西医病因病理1．病因(1)婚育因素绝大多数宫颈癌患者为已婚妇女，在未婚女子特别是修女中少见。有人认为精子是宫颈癌发生的诱因之一，精液对宫颈鳞状上皮具有强烈的促变异作用，特别是青春期女子，官颈上皮处于高度敏感时期，精液的诱因更为危险。另外，根据流行病学调查，患宫颈癌的未产妇仅占10％；初产年龄早，宫颈癌发病率高。这可能与妇女在分娩过程中宫颈易发生撕裂和损伤，妊娠期免疫功能低下，使宫颈上皮细胞易受外界致病因子的侵袭等因素有关。故产次对宫颈癌的发生亦有一定影响。(2)病原体因素多种病原体与宫颈癌关系密切，尤其是人类乳头状瘤病毒(HPV)、单纯疤疹病毒—2(HSV-2)、人巨细胞病毒(HCMV)、沙眼衣原体(CT)及EB病毒(EBV)。(3)宫颈的炎症和创伤宫颈糜烂的存在和分娩的创伤可加重生殖道感染，增加患宫颈癌的危险性。(4)性混乱和性病一些调查和研究显示性混乱在宫颈癌病因中有重要作用。15岁以前开始性生活或有6个以上性伴侣者，其宫颈癌发病危险增加10倍，男性的性混乱也使配偶的患病率增加。(5)吸烟近年的流行病学调查显示，吸烟者患宫颈癌的危险性增加2倍，吸烟加强了HPV感染因素，吸烟量和宫颈癌的发病危险成正相关。(6)其他因素一些研究认为阴茎包皮垢、性激素失调、阴道滴虫感染、梅毒、淋病与宫颈癌的发生有关，但这些研究有待进一步证实。2．病理宫颈癌的主要病理分类如下：(1)宫颈上皮内瘤样病变(CIN)1)宫颈不典型增生2)宫颈原位癌(2)宫颈浸润癌1)鳞状细胞癌：又可分以下亚型：，①大细胞非角化型；②大细胞角化型；③小细胞型；④疣型。2)腺癌：又可分以下亚型：①普通型；②恶性腺瘤；③黏液型；④乳头型；⑤内膜样型；⑥透明细胞型；⑦腺样囊性型。3)腺鳞癌：其中绝大多数(95％)为鳞癌，少数(4％)为腺癌。前者治疗较易，预后较好，而后者治疗较难，预后较差。近年来宫颈癌发病有年轻化倾向，腺癌的发病率也有上升趋势。(二)中医病因病机中医古籍中虽无宫颈癌这个病名，但类似的论述散见于崩漏、带下、癥瘕等病证中。如《素问·骨空论篇》曰：“任脉为病，女子带下瘕聚。”《诸病源候论·崩中五色俱下候》曰：“崩中之病，是伤损冲任之脉……冲任气虚，不能统制经血，故忽然崩下……伤损之人，五脏皆虚者，故五色随崩俱下。”李东垣曰：“妇人崩中者，由脏腑损伤，冲任二脉气血俱虚故也。二脉为经脉之海，血气之行，外循经络，内荣脏腑。若劳动过极，脏腑俱伤，冲任之气虚不能制约其经血，故忽然而下，谓之崩中暴下。”《景岳全书》曰：“盖积者，积垒之谓，由渐而成者也……凡汁沫凝聚，旋成癥块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。”《医宗必读·积聚》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”由此可见，崩漏、带下、癥瘕是由脏腑虚损、冲任失约、带脉不固、邪毒瘀阻血络和痰湿内结胞宫所致，与肝、脾、肾三脏关系最为密切。1．外邪入侵房事不洁，或月事正行，湿热侵袭，或湿热毒邪迁延留滞使气血运行受阻，瘀毒结聚而成本病。2．饮食不节饥饱失常，或过食肥甘厚昧，或饮食不洁，或饮酒无度损伤脾胃，脾气受损，中阳不振，运化失司，水湿注于下焦，痰湿凝聚胞中而发病。3．七情内伤意怒伤肝、忧思伤脾而致气机疏泄失常，血行不畅，日久生瘀，气滞血瘀而发病。4．脏腑虚弱素体不足或久病，或劳累过度，或早婚多产，均可导致五脏虚弱、阴阳失调、气血运行不畅或失常、冲任失约、带脉不固而发病。【临床表现】(一)症状1．早期宫颈癌早期常无明显症状，偶于性交、妇科检查后产生接触性出血，与慢性宫颈炎无明显区别，有时甚至宫颈光滑，老年妇女宫颈已萎缩者尤其如此。某些颈管癌患者由于病灶位于颈管内，阴道部宫颈外观表现正常，易被忽略而漏诊或误诊。2．晚期(1)阴道不规则出血阴道不规则出血是宫颈癌病人的主要症状(80％—85％)，尤其是绝经后的阴道不规则出血更应引起注意。阴道出血量可多可少，阴道出血往往是肿瘤血管破裂所致，菜花型肿瘤出现流血症状较早，量也较多。如果出血频发，失血过多可导致严重的贫血。晚期病例可出现阴道大量出血以致休克，多见于侵蚀性生长的肿瘤。(2)阴道分泌物增多阴道分泌物增多是宫颈癌病人的主要症状，多发生在阴道出血之前。最初阴道分泌物可以没有任何气味，随着肿瘤的生长，癌瘤继发感染、坏死则分泌物增多，如淘米水样或混杂血液，并带有恶臭味。肿瘤向上蔓延累及子宫内膜时，分泌物被宫颈管癌组织阻塞，不能排出，可以形成官腔积液或宫腔积脓，病人可出现下腹不适、小腹疼痛、腰痛及发烧等症状。(3)疼痛癌瘤向宫旁组织延伸，侵犯骨盆壁，压迫周围神经，临床表现为坐骨神经痛或一侧骶、髂部的持续性疼痛。肿瘤压迫或侵蚀输尿管，引起管道狭窄、阻塞而造成肾孟积水，表现为一侧腰痛，甚至剧痛，进一步可发展为肾功能衰竭、尿毒症。若淋巴系统受侵则导致淋巴管阻塞、回流受阻而出现下肢浮肿和疼痛等症状。(4)泌尿道症状晚期宫颈癌压迫或侵犯膀肮，出现尿频、尿血、尿道炎的症状；压迫输尿管可引起肾盂积水，如为双侧，尚可出现尿毒症。(5)下消化道症状晚期宫颈癌压迫或侵犯直肠，引起大便困难、梗阻、便血，乃至阴道直肠瘘。(6)全身症状晚期病人因癌瘤组织的代谢、坏死组织的吸收或合并感染可引起发热；由于出血、消耗而出现贫血、消瘦甚至恶病质。(二)体征宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同的类型，局部体征也不同。外生型见宫颈上有赘生物向外生长，呈息肉状或乳头状突起，继而向阴道突起形成菜花状赘生物，表面不规则，合并感染时表面有灰白色渗出物，触之易出血。内生型则见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡，晚期由于癌组织坏死脱落，形成凹陷性溃疡，整个宫颈有时被空洞替代，并覆盖有灰褐色坏死组织，有恶臭味。癌灶浸润阴道壁见阴道壁上有赘生物，向两侧旁组织侵犯，妇科检查可扪及两侧增厚，呈结节状，质地与癌组织相似，有时浸润达盆壁，形成“冰冻骨盆”。(三)并发症1．宫腔积脓多为肿瘤将宫颈管堵塞所致，伴全身发热、阴道排液恶臭。2．盆腔炎多表现为少腹部疼痛。【实验室检验】1．宫颈细胞刮片检查为发现早期宫颈癌最有效的检查方法。由于早期病人大多数没有明显症状，因此很难被及时发现。目前在临床上对已婚妇女做妇科检查或防癌普查时，都常规进行阴道脱落细胞检查，作为筛查手段。防癌涂片用巴氏染色，结果分为五级：I级正常，Ⅱ级系炎症引起，Ⅲ级可疑，Ⅳ级疑阳性，Ⅴ级阳性。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级涂片必须进一步检查以明确诊断，Ⅱ级涂片需先按炎症处理后重复涂片进一步检查。2．碘试验将浓度2％的碘溶液直接涂在子宫颈和阴道黏膜上，观察染色情况。正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖原，可被碘溶液染为棕色或深赤褐色，若不染色即为阳性，说明鳞状上皮不含糖原。瘢痕、囊肿、宫颈炎或宫颈癌等的鳞状上皮不含或缺乏糖原，也不能染色，故本试验对癌无特异性。然而碘试验用于检测CIN可识别宫颈病变的危险区，以便确定活检取材的部位，提高诊断率。3．宫颈和宫颈管活体组织检查宫颈和宫颈管活检是诊断子宫颈癌最可靠的依据。当宫颈细胞刮片检查多次为阳性，而多点活检及颈管刮术阴性，或已证明为原位癌，不能排除浸润癌时，可行宫颈锥切术并送病理。此种方法既能达到诊断的目的又可将病灶一并切除，被认为是一举两得的方法，但因锥切术后有不同程度的并发症，目前在临床已少采用。【其他检查】1．阴道镜检查阴道镜用以观察宫颈血管及组织的变化，可提高原位癌诊断率7~10倍，与病理诊断符合率为78％。阴道镜可选择活体组织检查部位，协助对于宫颈细胞刮片可疑者确定早期病变的部位、范围、性质和程度，但不能发现鳞柱交界或延伸宫颈管内的病变，不能代替宫颈刮片或活检。2．氮激光肿瘤固有荧光诊断法根据荧光素与肿瘤的亲和作用，应用人体原有的荧光(即固有荧光)，通过光导纤维传送激光(常用氮激光)激发病变部位，目测病灶组织与正常组织发出不同颜色即可诊断。目测见宫颈表面呈紫色或紫红色为固有荧光阳性，提示有病变；出现蓝白色为阴性，提示无恶性病变。本法优点是患者不需服光敏药，无副作用，能反映微观结构，筛选早期宫颈癌，尤其适用于癌前病变的定位活检，并适用于大规模普查。3．宫颈摄影用100mm显微镜附加35mm相机及50mm延伸圈组成摄影仪，将所获图像投射在宽3.3m屏幕上，在1m远处观察：鳞柱交界处全部显示、无异常为阴性，发现异常为可疑，未见鳞柱交界为不满意。有人观察其诊断准确率为93.1％，故为一种准确性高、成本低、便于应用的新方法。4．CT或MRI检查宫颈癌CT扫描时可见宫颈增大呈软组织块状影并蔓延至子宫及宫旁组织。MRI检查宫颈癌在T2加权像上显示高信号，与其他结构形成对比，最易发现。5．B超检查经直肠沿半径旋转扫描时可估计宫颈癌侵犯的范围。此外，可视病人具体情况做X线检查、静脉肾孟造影、膀胱镜、直肠镜及放射性核素肾图或骨扫描等检查。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断要点1．临床表现接触性出血或阴道不规则出血，尤其是绝经后阴道不规则出血；阴道分泌物增多，初期为浆液、黏液性，中晚期多呈淘米样或脓血样，具有特殊臭味。2．细胞学诊断宫颈细胞刮片巴氏IV~V级。3．病理学诊断宫颈组织检查阳性。(二)临床分期1．FlGO(国际妇产科协会)分期0期：原位癌或上皮内癌。Ⅰ期：癌严格局限于子宫颈。ⅠA期：仅在显微镜下能鉴别的浸润癌。所有肉眼可见病变甚至于仅仅是浅表浸润也都定为ⅠB期。浸润癌局限于可测量的间质浸润，最大深度为5mm，宽度不超过7mm。ⅠA1期：可测量的浸润癌间质浸润深度不超过3mm，宽度不超过7mm。ⅠA2期：可测量的浸润癌间质浸润深度超过3mm，小于5mm，宽度不超过7mm。ⅠB期：临床病变局限于子宫颈，或临床病变超过ⅠA期。ⅠB1期：临床病变不超过4cm。ⅠB2期：临床病变大于4cm。Ⅱ期：癌已超出宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道，但未达阴道下1／3。ⅡA期：无明显宫旁浸润。ⅡB期：有明显宫旁浸润。Ⅲ期：癌浸润达盆壁，直肠检查时肿瘤与盆壁间无间隙，肿瘤累及阴道下1／3，有肾盂积水或肾无功能者均列入Ⅲ期，但非癌所致的肾盂积水及肾无功能者除外。ⅢA期：宫旁浸润未达盆壁，但累及阴道下1／3。ⅢB期：宫旁浸润已达盆壁，或肾盂积水或肾无功能。Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或临床侵犯膀胱或直肠黏膜。ⅣA期：癌播散至全部邻近器官。ⅣB期：癌播散至远处器官。2．TNM分期(1)原发肿瘤（T）Tx：原发肿瘤不能确定。T0：未发现原发肿瘤。Tis：原位癌。T1：局限于宫颈(扩展至宫体需除外)。T1a：临床前浸润癌，仅显微镜下诊断。T1a1：显微镜下问质侵犯较少。T1a2：从上皮基底向下侵犯，深度不超过5mm，水平扩展不超过7mm。T1b：肿瘤浸润超过T1a1。T2：癌侵犯超出子宫颈，但未累及盆壁或阴道下1／3。T2a：无子宫旁侵犯。T2b：有子宫旁侵犯。T3：癌已扩展至盆壁和／或累及阴道下1／3和／或引起肾盂积水或肾无功能。T3a：肿瘤侵犯阴道下1／3，未达盆壁。T3b：癌扩展至盆壁