14第十四章卵巢癌

第十四章卵巢癌卵巢癌(ovadancancer)是指发生于卵巢表面体腔上皮和其下方卵巢间质的恶性肿瘤。卵巢癌的发病率约占妇女生殖系恶性肿瘤的20％，居第三位。由于确诊时60％—70％的患者已属晚期，故死亡率居妇科生殖系恶性肿瘤之首。有资料表明，卵巢癌的发病率仍在不断上升，我国上海地区城市居民卵巢癌发病率已从1987年的4.7／10万(妇女人口)增加到1994年的7．3／10万(妇女人口)。近20年来由于外科治疗技术的改进、顺铂联合化疗的进展，卵巢恶性生殖细胞瘤目前已成为化疗可根治的肿瘤，卵巢癌总的5年生存率由20世纪70年代的30％上升到20世纪80年代末的44％，上皮癌由30％升至39％，目前恶性生殖细胞瘤的5年生存率早期已超过90％，晚期可达50％—60％。本病属中医“癥瘕”、“石瘕”、“肠覃”的范畴。t如《灵枢·水胀》说：“肠覃何如?歧伯日：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，瘪肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成，如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也。石瘕何如?歧伯曰：石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，虾以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。”又《诸病源候论》指出：“若积引岁月，人即柴瘦，腹转大，遂致死。”这和晚期卵巢癌患者的恶病质、腹水肿块和预后极其相似【病因病理】(一)西医病因病理1．病因卵巢癌的病因至今仍不十分清楚，可能是多种因素综合作用的结果，与内分泌的变化、饮食习惯、环境与种族因素、遗传因素关系比较密切。(1)内分泌变化研究较多的是持续性排卵、促性腺激素和雌激素过高引起卵巢上皮细胞过度增生及转化，这种状态长期存在的结果可导致卵巢癌的发生。①激素及年龄：60％的卵巢癌发生于40—60岁的更年期和绝经早期妇女，主要表现为促性腺激素和雌激素水平的增高，过度刺激成为卵巢损伤和修复失常的原因。②月经、婚姻、妊娠、哺乳与持续排卵：初潮早、绝经晚(大于55岁)的妇女患卵巢癌的相对危险性增加；月经量多、痛经、有甲状腺病的妇女卵巢癌的发生率是正常人的3倍；不孕、少孕、晚孕、不哺乳的妇女比早婚、多产、哺乳者的卵巢癌发生率增加2~5倍；妊娠可降低卵巢癌发生的危险性30％—60％，初孕年龄过晚成为卵巢癌的高危因素可能与排卵次数多及孕产次数少有关；初孕产年龄小，卵巢癌相对较少的原因可能夹杂有孕产次数较多的因素。(2)环境与种族因素据统计，西方工业发达国家如英国、美国及瑞典卵巢癌的发病率是发展中国家的3~5倍；城市妇女发病高于农村妇女；白种人高于黑种人。(3)饮食因素一般认为，动物脂肪、蛋白质、总热量摄人与卵巢癌成正相关，而蔬菜、维生素A则对卵巢癌的发生有预防作用。另外，烟酒、咖啡、碘可能和卵巢癌的发生有一定关系，但最终结论尚待进一步研究。(4)遗传因素卵巢癌具有家族聚集及垂直传播的倾向。从卵巢癌患者的家系调查及流行病学调查中发现，大约有10％的卵巢癌患者与亲属中患有恶性肿瘤有关，特别是一级亲属中有乳癌、非息肉性结肠癌、子宫内膜癌及卵巢癌病史者易发生卵巢癌。(5)BRCA1与BRCA2基因突变有这两种基因突变者，估计一生中患卵巢癌的危险性为17％—44％，而普通人群的这种危险性仅为1．8％。(6)其他如离子照射、病毒感染(腮腺炎病毒、风疹病毒)、化学致癌物等。2．病理卵巢癌主要有三种病理类型：上皮癌国外占卵巢癌的90％以上，国内约占历％，多发生于绝经期和绝经后期；恶性生殖细胞瘤国外少见，国内约占20％，多发于青少年；性索间质肿瘤属低度恶性肿瘤，约占10％，可发生于任何年龄。WHO有关卵巢肿瘤的分类如下：(1)上皮肿瘤常见，包括浆液腺瘤、黏液腺瘤、子宫内膜样腺瘤、透明细胞瘤、勃勒纳瘤及混合性上皮肿瘤，每种均分为良性、交界性和恶性三种。此外还包括未分化癌及不能分类的上皮肿瘤。(2)性索间质肿瘤主要包括颗粒间质细胞瘤、泡膜细胞瘤、睾丸母细胞瘤、两性母细胞瘤和未分类肿瘤。(3)类脂细胞瘤(4)生殖细胞瘤包括无性细胞瘤、内胚窦瘤、胚胎癌、多胚癌、绒癌、畸胎瘤。畸胎瘤可分为末成熟型、成熟型畸胎瘤(实性畸胎瘤、囊性畸胎瘤和畸胎瘤恶变)和单胚性高度特异性型(甲状腺肿、类癌)。(5)性腺母细胞瘤(6)非卵巢特异性软组织肿瘤(7)末分类肿瘤(8)继发性(转移性)肿瘤(9)瘤样病变(二)中医病因病机气滞血痰为基本病机，外感邪毒、内伤饮食及情志抑郁为致病因素，而脏腑阴阳气血失调、正气虚损则是致病基础，数者互为因果，最终使痰、湿、气、血郁滞于冲任、胞脉，久之则导致卵巢癌的发生。1．气滞血瘀情志不节，多怒久郁，或寒温失节，久病不愈，脏腑之气虚弱，则气机不畅。若气塞不通，血壅不流，日久必有血瘀，气滞血瘀，蕴结于冲任，积久成癥。2．痰湿内阻肿瘤的发生与痰相关。寒温失调，饮食不节，情志久郁，均可损伤脾胃功能，致水湿不运，聚而生痰，痰阻冲任，日久生积。3．热毒内结情志抑郁，郁而化火，或感受外来毒热之邪，毒热挟气、挟血，久之气、血、瘀、毒、热等蕴结冲任而生癥瘕。4．脏腑失调素体虚弱，脏腑功能失调，容易导致痰湿内阻、气滞血瘀而发肿瘤。【临床表现】卵巢恶性肿瘤生长迅速，易扩散，但早期患者常无症状，往往在妇科检查时偶被发现，或待肿瘤生长到一定大小，腹部可扪及时，或出现并发症时才被发现，往往已属晚期。卵巢癌的症状和体征可因肿瘤的性质、大小、发生时期、有无继发变性或并发症而不同。(一)症状1．下腹不适或盆腔下坠感，可伴食欲不振、恶心、胃部不适等胃肠道症状。2．腹部膨胀感，常因肿块使盆腔内压增加或腹水、肿块使腹内压增加所致。3．伴腹水者，除有腹胀外还可引起压迫症状，如横横膈抬高可引起呼吸困难，不能平卧，心悸；由于腹内压增加，影响下胶静脉回流，可引起腹壁及下肢水肿；肿瘤压迫膀肮、直肠，可有排尿困难、肛门坠胀及大便改变等o4．卵巢癌极少引起疼痛，如发生肿瘤破裂、出血和感染，或由于浸润、压迫邻近脏器，可引起腹痛、腰痛等。5．肿瘤间质成分产生激素或肿瘤破坏双侧卵巢，可导致月经紊乱或阴道出血。阴道出血除与卵巢癌本身有关外，还常伴有子宫内膜病变，如子宫内膜增生或子宫内膜癌。功能性卵巢癌如颗粒细胞瘤，可产生过多的雌激素而引起性早熟，辜丸母细胞瘤可产生过多的雄激素而引起男性化的表现。6．由于肿瘤的迅速生长，患者营养不良及体力的消耗，会呈贫血、消瘦及出现恶病质的体征，此常是卵巢癌晚期临床表现。7．因转移而产生相应症状，如肺转移可产生干咳、咯血、胸水及呼吸困难；骨转移可产生转移灶局部的剧烈疼痛，局部有明显压痛点；肠道转移者可有大便变形、便血，严重者可因发生不可逆的肠梗阻而死亡。(二)体征1．腹、盆腔肿块肿块多为双侧，呈实性或半实性，表面高低不平，固定不移。2．腹水征早期卵巢癌即可出现腹水，体检时腹部移动性浊音阳性。其腹水为淡红色血性，细胞学检查可找到癌细胞。3．远处转移征有时在锁骨上、腹股沟等部位可扪及肿大的淋巴结，转移至肺、肝脏时，可出现胸水、肝脏肿大等相应体征。(三)并发症1．蒂扭转约有10％的卵巢肿瘤并发蒂扭转，为妇科常见急腹症。好发于瘤蒂长、中等大小、活动度大、重心偏于一侧的肿瘤。其典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克，系腹膜牵引绞窄引起。妇科检查扪及肿块张力较大，有压痛，以瘤蒂部位最明显，并有肌紧张，有时扭转可自然复位，腹痛随之缓解。蒂扭转一经确诊，即应行手术治疗。2．肿瘤破裂约3％的卵巢肿瘤会发生破裂。其症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的性质和量。小囊肿或单纯性浆液性囊腺瘤破裂时，患者仅感轻度腹痛；大囊肿或成熟性畸胎瘤破裂后，常致剧烈腹痛、恶心呕吐，有时导致内出血、腹膜炎及休克。妇科检查发现腹部压痛、腹肌紧张，或有腹水征、原有肿块摸不到或扪及缩小的肿块。凡疑有肿瘤破裂，应立即剖腹探查。【实验室检查】1．细胞学检查包括脱落细胞及细针穿刺吸取细胞检查。标本来源包括阴道颈管及官腔，腹水或腹腔灌洗液，或自子宫直肠陷凹穿刺吸取。其中术前、术中穿刺或冲洗液查找癌细胞是简便易行快速的诊断方法，阳性率可达59％—71．2％，被列为卵巢癌的常规检查项目。用细针穿刺抽取组织或液体后，涂片或做病理切片，经阴道后穹隆途径穿刺损伤小，可重复，阳性率达33％—90％，具有诊断价值；但经腹部操作，因肿瘤刺破后有播散的危险，应慎重。2．肿瘤标志物检查卵巢癌标志物的敏感性和特异性均不能满足早期诊断的需要，现多用于判断病情变化、指导治疗、评定疗效及判断复发等方面。常用标记物有CAl25、AFP、CEA、HCG、IDH、SA(唾液酸)等。【其他检查】1．影像学检查．(1)x线检查腹平片可见囊性畸胎瘤内钙化灶；胃肠道钡剂造影可以帮助了解肿瘤与胃肠道的关系，明确胃肠道有无器质性病变及转移灶存在；泌尿道造影可以发现输尿管有无受压或移位，膀肮是否被侵及，并用以鉴别腹膜后肿瘤。’(2)B超检查B型超声扫描检查至今仍为盆腔肿瘤首选的筛选诊断技术。它可以显示盆腔肿块的部位、大小和质地，此外还可以帮助确定卵巢癌的扩散部位，有助于临床分期。(3)CT检查CT检查能够准确显示盆腔正常和异常解剖结构，对盆腔肿块定位和定性，从而确定肿瘤分期，但CT诊断不能代替剖腹探查。(4)MRI检查MRI的优点是对人体无放射引起的损害，可以任意选择扫描平面和方向，对软组织密度分辨率较高。(5)放射免疫显像放射免疫显像(RII)是一项新兴的放射免疫诊断技术，其方法是先静脉注射放射标记的单克隆抗体，48~72小时后用γ照相机摄片显像。大量的临床资料证实，RII对妇科肿瘤的应用价值较高，其对卵巢癌的诊断特异性不很强，但敏感性很高，特别是盆腔内肿瘤的阳性显像率大多超过90％，且小体积的肿瘤(直径1.5~2cm)亦可显像，对病情监测很有意义。2．腹腔镜检查腹腔镜在卵巢癌的诊断、鉴别诊断、分期中均有重要的价值，虽不能代替剖腹的二次探查术，但有助于判断化疗后存在的肿块是否可切除及病灶是否已广泛播散。其适应证为：①对于选择二次探查的病例，避免因广泛播散不能手术而行剖腹探查。②在化疗期间可了解患者对药物的反应。③偶可发现二次剖腹探查结果阴性的早期复发病灶。3．剖腹探查活检进行细肋学、病理学检查剖腹探查可直接采集标本进行细胞学、病理学检，以明确诊断。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断要点40—60岁的女性，尤其是绝经前后，出现不明原因的胃肠道症状、消瘦、下腹疼痛或不适、腹部包块、不规则阴道出血等，体检时触及盆腔不规则包块，且相对固定，应怀疑卵巢癌的可能，可做实验室及其他检查，尤其是细胞学、病理学检查以明确诊断。(二)临床分期目前多采用IFCO1991年制定的卵巢癌肿瘤分期标准：I朗：癌变限于卵巢。Ia期：单侧，无腹水，包膜完整，表面无肿瘤。Is期：双侧，无腹水，包膜完整，表面无肿瘤。Ic期：Ih或Is期肿瘤包膜破裂，表面有肿瘤生长，腹水或腹腔冲洗液癌细胞(十)。Ⅱ期：单侧或双侧卵巢肿瘤，并有盆腔转移。Ⅱh期：转移至子宫或输卵管。Ⅱg期：转移至盆腔其他组织。Ⅱc期：Ⅱh或Ⅱns期肿瘤包膜破裂，表面有肿瘤生长，腹水或腹腔冲洗液癌细胞(十)。Ⅲ期：单侧或双侧卵巢肿瘤，并有盆腔外腹膜种植转移和／或腹膜后淋巴结转移，腹股沟淋巴结转移，肝脏表面转移。肿瘤局限于盆腔，但组织学证实已侵犯小肠和网膜。Ⅲh期：肿瘤局限于盆腔，淋巴结无转移，组织学证实腹膜种植转移。Ⅲg期：腹膜种植转移灶直径≦2cm，淋巴结无转移。Ⅲc期：腹膜种植转移灶直径＞2cm和或腹膜后或腹股沟淋巴结转移。IV期：单侧或双侧卵巢肿瘤，有远处转移，包括腹水或胸水中找到癌细胞，有肝实质转移。(三)鉴别诊断1．卵巢良性肿瘤也表现为卵巢肿块，但多发生在生育期年龄组，多为单侧，表面光滑，可推动，有囊性感，生长缓慢，无腹水。B超检查多为囊性影像，血清CAl25检测为阴性或轻度升高。2，盆腔炎性包块盆腔炎可形成实质性、不规则固定包块，或宫旁结缔组织呈炎性浸润达盆壁(冰冻骨盆)与卵巢癌相似。盆腔炎性包块患者往往有人工流产术、放／取节育环、产后感染史，表现发热、下腹痛，病程长，双合诊检查触痛明显，应用抗炎