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第十四章肛门直肠性传播疾病1975年世界卫生组织(WHO)正式采用性传播疾病(STD)作为性交或性行为为主要媒体而感染的疾病，它涉及性生物学、性心理学、性临床学。包括内科、泌尿科、妇产科、肛肠科、肿瘤科、口腔科、皮肤科的一些疾病。目前WHO已把26种病源体引起的数十种疾病引入STD范围。最近20年，STD不但在流行上而且在类型上已经发生增长势头。这是因为同性恋在增多。我们发现男男性接触者包括四部分人群：男同性恋者，男双性恋者，部分男异性恋者(偶遇性男男性接触者)，男变性欲者。据1990年代联合国艾滋病规划署公布的文件，男男性接触者在男性人口中所占比例为：美国约10%-14%，挪威约3%，巴西约5%，泰国6%-16%。1999年张北川发现，中国男男性接触者有可能达到性成熟期男性人口的10%-15%。据统计发生在肛门、直肠、结肠的STD已不下十余种。男性同性恋当中55%主诉患肛门直肠淋病80%患梅毒，无症状的同性恋男子中15%有衣原体病毒感染，1/3同性恋有活动性肛门直肠单纯疱疹病毒。另外，寄生虫、细菌、病毒、原虫还在同性恋人口中蔓延。艾滋病(AIDS)正以不同形式侵袭肛门、直肠、结肠。鉴于STD不断流行，肛肠外科医师首要任务必须熟悉这些病在肛门、直肠的表现和早期诊断技术，以做到早期发现和早期治疗，最终达到控制和/或抑制STD的流行。中医将肛门直肠性病归入“下疳”、“疳疮”、“结毒”、“阴虱疮”、“猴子疳”范畴。病因是由于与有毒之人交接，感染淫毒所致；或因脏腑虚损，肾气虚衰，毒恶邪气所伤营卫，邪淫欲火郁滞而成，属肝、肾、督三经之病。一肛门直肠梅毒梅毒是由梅毒螺旋体所引起的一种全身性、慢性性传播疾病。属于中医“霉疮”、“疳疮”、“花柳病”等范畴。早期主要表现为皮肤粘膜损害，晚期可造成骨骼及眼部、心血管、中枢神经系统等多器官组织的病变。主要由不洁性交传染，偶尔通过接吻、哺乳，或接触患者污染的衣物、输血等途径间接传染，亦可通过母婴传播。临床症状常以皮肤及生殖器官的内外表现为主，肛门直肠又临近生殖器官，因此该部位极易受到侵犯。在临床上一般只注意泌尿生殖系统及皮肤的诊断和治疗而忽略或延误肛门直肠的病灶。目前认为可能通过性关系传播的皮肤生殖性病几乎都可以侵犯肛门直肠，有的在一定条件下仅在肛门直肠部位出现病灶而其他的皮肤及生殖泌尿系则不出现症状。（一）病因病理中医认为，淫秽疫毒，可与湿热、风邪杂合致病。传播方式主要是精化传染（直接传染），间有气化传染（间接传染）和胎中染毒。邪之初染，疫毒结于阴器及肛门等处，发为疳疮；流于经脉，则生横痃；后疫毒内侵，伤及骨髓、关窍、脏腑，变化多端，证候复杂。本病的病原体为梅毒螺旋体，亦称苍白螺旋体。由直接或间接途径，梅毒螺旋体经粘膜或破损皮肤进入机体后即在侵入处组织中繁殖，于外生殖器处形成硬下疳，成为一期梅毒。由于局部免疫反应，部分螺旋体被消灭，局部损害逐渐消退，成为一期潜伏梅毒。硬下疳消退后约6周，潜伏的螺旋体大量繁殖，进入血液循环，侵入多种组织内，全身皮肤粘膜广泛出现梅毒疹，成为二期梅毒。由于机体的免疫力，皮肤粘膜的梅毒疹也可消退。但当机体的抵抗力低下时，未被自身免疫力消灭的螺旋体仍然可以引起皮损的再发，成为二期复发性梅毒。一、二期梅毒统称为早期梅毒。2～4年后进入晚期，此期可为无症状的晚期隐性梅毒。如有复发，则可侵犯任何组织，如皮肤粘膜、神经系统及心血管系统等重要脏器，受累组织内梅毒螺旋体虽少，但具有极大的破坏性而致组织缺损及功能障碍，成为三期梅毒。孕妇患者，其病原体可经胎盘进入胎儿血循环，致胎传梅毒。（二）诊断1．临床表现一般有不洁性交史，或性伴侣有梅毒病史。（1）一期梅毒主要表现为疳疮（硬下疳）及周围淋巴结肿大，发生于不洁性交后约2～4周，常发生在外生殖器部位，少数发生在唇、咽、宫颈等处，男性多发生在阴茎的包皮、冠状沟、系带或龟头上，同性恋男性常见于肛门部或直肠；女性多在大小阴唇或子宫颈上。硬下疳常为单个，偶为多个，初为丘疹或浸润性红斑，继之轻度糜烂或成浅表性溃疡，其上有少量粘液性分泌物或覆盖灰色薄痂，边缘隆起，边缘及基底部呈软骨样硬度，无痛无痒，直径1～2cm，圆形，呈牛肉色，局部淋巴肿大。疳疮不经治疗，可在3～8周内自然消失，而淋巴结肿大持续较久。损害有如下特点：①软骨样硬度②一般无触痛③多呈单发，有时可见2-3个④皮肤表面光洁⑤未经治疗可在3-8周内自行消退，不留痕迹或仅留有轻度萎缩和色素沉着（2）二期梅毒主要表现为杨梅疮，一般发生在感染后7～10周或硬下疳出现后6～8周。早期症状有流感样综合征，表现为头痛，恶寒，低热，食欲差，乏力，肌肉及骨关节疼痛，全身淋巴结肿大，继而出现皮肤粘膜损害、骨损害、眼梅毒、神经梅毒等。①二期梅毒皮肤粘膜损害其特点是分布广泛，对称，自觉症状轻微，破坏性小，传染性强。主要表现有下列几种：皮损：可有斑疹（玫瑰疹）、斑丘疹、丘疹鳞屑性梅毒疹、毛囊疹、脓疱疹、蛎壳状疹、溃疡疹等，这些损害可以单独或合并出现。扁平湿疣：好发于肛门周围、外生殖器等皮肤互相摩擦和潮湿的部位。稍高出皮面，界限清楚，表面湿烂，其颗粒密聚如菜花，覆有灰白色薄膜，内含大量的梅毒螺旋体。梅毒性白斑：好发于妇女的颈部、躯干、四肢、外阴及肛周。为局限性色素脱失斑，可持续数月。梅毒性脱发：脱发呈虫蚀状。粘膜损害：为粘膜红肿及糜烂，粘膜斑内含大量的梅毒螺旋体。②二期梅毒骨损害可发生骨膜炎及关节炎，晚上和休息时疼痛较重，白天及活动时较轻。多发生在四肢的长骨和大关节，也可发生于骨骼肌的附着点，如长骨鹰嘴、髂骨嵴及乳突等处。③二期眼梅毒可发生虹膜炎、虹膜睫状体炎、视神经炎和视网膜炎等。也可出现二期神经梅毒等。（3）三期梅毒亦称晚期梅毒，主要表现为杨梅结毒。此期特点为病程长，易复发，除皮肤粘膜损害外，常侵犯多个脏器。三期梅毒皮肤粘膜的特点：①有树胶肿性侵润所致的硬结，数目少且不对称②全身体征及症状较轻，炎症反映不明显③可见溃疡形成，有中心愈合岛，且有向四周蔓延的现象④溃疡多呈环形，多环形及马蹄形⑤破坏性大，愈合留有萎缩性瘢痕，边缘有色素沉着⑥抗梅毒治疗愈合较快此外骨骼，眼部，心血管及神经系统等均可并发梅毒，并出现相应的临床症状。梅毒性直肠炎，大多发生在二三期梅毒。梅毒螺旋体先侵入粘膜和粘膜下层，使组织脆弱，局部发生小动脉炎，致直肠粘膜坏死，进而形成溃疡。直肠壁增厚变硬失去弹性，由于纤维组织增生，肠腔收缩而伴有肠腔狭窄。临床上常表现为便次增多，肛门直肠疼痛，里急后重，粪便带有脓血。肛门直肠指诊时，肛门直肠腔粘膜凹凸不平，溃疡底硬，边缘突起，直肠壁厚，弹性消失。肛门直肠镜下可见边缘外翻，底不平坦，分泌物内有螺旋体。极少数人可形成直肠梅毒瘤，女性较男性多，即在直肠粘膜下形成圆形或卵圆形肿瘤，大小不等，小的如黄豆大小，大的如鸡蛋大小，可有单发或多发。质硬呈紫色，表面有溃疡形成。直肠感觉沉重下坠，排便不畅，无疼痛，在溃疡形成时伴有腹泻或脓血便，里急后重。临床诊断时应与良恶性肿瘤相鉴别。晚期梅毒可致使肛门括约肌共济失调。由于脊髓后角和神经后根变性，支配外括约肌的神经麻痹，引起肛门失禁。以双指扩张肛门后观察到肛门收缩迟缓，不能迅速闭合。伸入肛管向两侧紧压，尔后迅速退出手指，肛门松弛而不收缩，称为开放肛门。有的伴有直肠阵发性剧烈疼痛，称直肠危象，常是脊髓神经梅毒的早期症状。重新发病，时间一般在感染后1-2年内，可有血清复发，皮肤粘膜复发及眼，骨，内脏损害性复发的，但常以血清复发最为多见。2．诊断依据梅毒感染后的病程较长，临床症状较为复杂，可与其他许多疾病的临床表现相像，故必须结合临床症状，发病史及现病史与实验室理化检查的结果，进行综合分析，才能进行较为正确的诊断及鉴别诊断。（1）发病及现病史①感染史有无婚外恋及性乱史，有无卖淫嫖娼史或同性恋及配偶性病感染史。②性病史是否曾发生过硬下疳，二三期梅毒症状及其他性传播疾病的症状。③婚姻史结婚的时间及次数，配偶的职业及健康状况，有无梅毒及其他性传播疾病史。④家族事必要是可问及其父母的职业及有否性病史及兄弟姐妹等的身体健康状况等。⑤治疗史所用药物名称，剂量是否合理，疗程是否规则，有无药敏史。（2）体格检查应作全面的体格检查。感染时间较短的病人，注意皮肤，粘膜，外阴，肛门，直肠，口腔，眼睛等部位。典型的临床表现一般单个硬下疳，不痛不痒，多发生在生殖器部位及肛门直肠口唇等部位，其他部位次之，且伴有近淋巴结肿大。对于感染较长的病人应该注意检查心脏，神经系统与皮肤粘膜等部位。（3）实验室检查①暗视野显微镜检查早期梅毒皮肤粘膜损害的部位可查到梅毒螺旋体。②梅毒血清试验用非螺旋体抗原试验做筛选检测，如果阴性，只有在怀疑患者感染梅毒的再进一步检查。如结果为阳性可结合病史及临床表现确定其诊断，如病史及临床体征不符合梅毒表现，应做进一步螺旋体抗原试验，一般情况下如果试验结果为阳性，可以确定梅毒的诊断，如果为阴性者，则非螺旋体抗原试验的结果可能为生物学假阳性反应，可作出否定的诊断。③脑脊液检测对神经梅毒诊断，治疗及预后的判断均有帮助。检查项目包括：细胞计数，总蛋白测定，性病玻片试验（VDRL），VDRL应用较为广泛，试剂已经标准化，应用方便，且可做定型及定量试验。（三）鉴别诊断⑴硬下疳与软下疳病原菌为Ducreyi链杆菌；潜伏期短，发病急；炎症明显，基底柔软，溃疡较深，表面有脓性分泌物；疼痛剧烈；常多发。⑵梅毒玫瑰疹与风热疮（玫瑰糠疹）皮损为椭圆形，红色或紫红色斑，其长轴与皮纹平行，附有糠状鳞屑，常可见较大母斑；自觉瘙痒；淋巴结无肿大；梅毒血清反应阴性。⑶梅毒扁平湿疣与尖锐湿疣疣状赘生物呈菜花状或乳头状隆起，基底较细，呈淡红色；梅毒血清反应阴性。（四）治疗诊断明确后，越早治疗效果及预后就越好。治疗剂量必须足够，疗程必须规则，经治疗症状完全消失后要定期追踪观察。应避免接触传染源并动员性伴同时接受检查及治疗。治疗前及治疗期间禁止性交。对于一二期梅毒病人，应迅速或尽早是其病损失去传染性，以免传染继续扩散，并逐步达到临床治愈，血清反应转阴。当前治疗效果最可靠的药物，首选青霉素。尤其是早期梅毒（一二期梅毒，病程在2年以内的潜伏梅毒）效果最好。而中医药治疗梅毒，一般仅作为驱梅治疗中的辅助疗法。具体治疗方案如下：⒈普鲁卡因青霉素G80-160万单位／d，肌注连续10-15天，总量800-1600万单位。苄星青霉素G240-320万单位分两侧臀部肌注，每周1-2次，共2-3周。⒉对青霉素过敏者⑴盐酸四环素500mg，4次／d，口服2g／d，连续15天，肝肾功不良者禁用。⑵红霉素用法同四环素。⑶强力霉素100mg，2次／d，连续服用15天。⒊外治⑴疳疮可选用鹅黄散或珍珠散敷于患处，每日3次。⑵横痃、杨梅结毒未溃时，选用冲和膏，醋、酒各半调成糊状外敷；溃破时，先用五五丹掺在疮面上，外盖玉红膏，每日1次；待其腐脓涤尽，再用生肌散掺在疮面，盖红玉膏，每日1次。⑶杨梅疮可用土茯苓、蛇床子、川椒、蒲公英、莱菔子、白鲜皮煎汤外洗，每日1次。⒋预防与调护1．加强梅毒危害及其防治常识的宣传教育。2．严禁卖淫、嫖娼，对旅馆、浴地、游泳池等公共场所加强卫生管理和性病监测。3．做好孕妇胎前检查，对梅毒患者要避孕，或及早中止妊娠。4．对高危人群定期检查，做到早发现、早治疗。5．早诊断，早治疗，坚持查出必治、治必彻底的原则，建立随访追踪制度。6．夫妇双方共同治疗。二肛门直肠淋病淋病是一种常见的STD，由淋病双球菌引起。在男性同性恋中有55%是隐匿的淋病，由肛门性交引起，40%~50%侵及直肠。在我国自80年代初随着国际间的交往增加和进出境旅游业的发展，性病又重新流行，发病人数呈持续上升或蔓延趋势，其中淋病发病人数占我国目前性病患者的首位。患者多为20至30的青年人，其中以流动性大，社会交往频繁的职业者为多见。（一）病因病理：人体是淋球菌唯一的自然宿主，有易感性而缺乏先天免疫力，故该病菌可多次重复感染。；一旦入侵人体粘膜，其菌体上的特殊结构菌毛粘附于粘膜上或嵌入细胞内，镜下中性粒细性内可见有淋菌。淋菌侵入生殖泌尿系等粘膜上可致其发炎，男性多为尿道炎