化疗所致骨髓抑制

3前言分度白细胞减少总结红细胞减少血小板减少前言一概念：骨髓中的血细胞前体（干细胞）的活性下降。白细胞减少、红细胞减少、血小板减少骨髓抑制•抗肿瘤化疗药物的分类1、按细胞周期分细胞周期特异性药细胞周期非特异性药2、按作用机制和来源烷化剂抗肿瘤抗生素抗代谢药其它（铂类、激素）抗植物碱类5S期G2期M期G1期静止期G0（烷化剂、铂类、抗肿瘤抗生素）抗代谢药(氟尿嘧啶类、吉西他滨)博莱霉素、平阳霉素等植物碱类（紫杉、长春碱、鬼臼碱类）细胞周期特异性药物自然死亡细胞群细胞周期非特异性药物6分度二1、WHO化疗毒副作用分级标准血液学0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度白细胞(×109/L)≥4.03～3.92.0～3.01.0～1.91.0粒细胞(×109/L)≥2.01.5～1.91.0～1.40.5～1.00.5血红蛋白(g/L)≥11095～10980～9465～7965血小板(×109/L)≥10075～9950～7425～4925出血无瘀点轻度出血明显失血严重失血2、影响因素因素具体内容治疗因素化疗药物种类用药方法（包括方案组成、剂量、给药途径、用药顺序等）患者因素以往治疗情况（用药总量、治疗次数、合并放疗等）全身状况(营养)、年龄是否合并其他疾病或重要器官功能障碍3、常见化疗药物的骨髓抑制特点10顺铂稍弱卡铂强鬼臼毒素不谦让紫杉不若烷剂狠拓泊替康堪称王丝裂霉素、放线菌素D易引起血小板减少药物抑制强度抑制最强点(天)恢复(天)抑制类别环磷酰胺Ⅱ-Ⅲ8-15(白)，10-15(巨)17-28白、巨、红异环磷酰胺Ⅱ-Ⅲ8-1014-21白、巨、红环己亚硝脲Ⅱ-Ⅲ28(白)，42(巨)35-56白、巨、红卡铂Ⅲ14-2835-42白、巨、红顺铂Ⅰ-Ⅱ18-2313-62白、巨、红11药物抑制强度抑制最强点(天)恢复(天)抑制类别阿霉素Ⅲ10-14(白、巨)21(白、巨)白、巨、红米托蒽醌Ⅱ10-1421白、巨丝裂霉素Ⅱ42(白)，28-42(巨)42-56白、巨依托泊苷Ⅱ-Ⅲ7-14(白)，9-16(巨)21(白、巨)白、巨、红博来霉素0-Ⅰ1217白、巨12药物抑制强度抑制最强点(天)恢复(天)抑制类别阿糖胞苷Ⅲ7-24(白)，12-15(巨)30白、巨、红吉西他滨Ⅰ-Ⅱ8-1514-17巨氟尿嘧啶Ⅰ-Ⅱ9-14(白)，7-17(巨)30白、巨、红长春瑞滨Ⅲ7-1014-28白、巨、红希罗达Ⅰ-Ⅱ3-25(白)37白、巨13药物抑制强度抑制最强点(天)恢复(天)抑制类别紫杉醇Ⅱ10-1421白47%、巨5%多西他赛Ⅲ7-814白、巨、红伊立替康Ⅲ14-2121-36白、巨、红长春地辛Ⅰ-Ⅱ3-6(白)21白、巨长春新碱Ⅰ-Ⅱ1021白、巨、红14白细胞减少三出现最早通常始于化疗后1周，至10日左右达到最低点，在低水平维持2~3天后缓慢回升，至3-4周恢复正常。呈U型规律Ⅰ度、Ⅱ度（WBC2.0×109/L）：无需处理，严密观察Ⅲ度（1.0×109/LWBC2.0×109/L）：粒细胞集落刺激因子(G-CSF)Ⅲ度伴发热：G-CSF+抗生素Ⅳ度（无论是否伴发热）(WBC1.0×109/L)：G-CSF+抗生素处理原则G-CSF治疗性应用预防性应用“对付性”应用应用方式治疗性应用：1、概念：白细胞Ⅲ度抑制时的应用2、用法：5~7ug/kg/d，皮下注射3、停药指征：两次白细胞总数10×109/L或中性粒细胞绝对值10×109/LG-CSF预防性应用1、概念：前次化疗出现严重骨髓抑制（多指Ⅳ度）、再次化疗结束后48-72小时的应用2、用法：3-5ug/kg/d，国人常用3ug/kg/d，皮下注射3、停药指征：白细胞下降后再次回升时（多1周）4、目的：尽量使患者白细胞下降的最低值处于相对安全的范围5、周疗方案时：下次化疗前3-4天复查血象，出现Ⅲ度白细胞减少，连续应用3天，停药1天开始化疗。G-CSF“对付性”应用：1、概念：I度骨髓抑制，即将化疗而又顾虑很大，为安慰患者和规避风险时的应用（不提倡）。2、用法：150ug皮下注射1~2天G-CSF红细胞减少四规律出现最晚红细胞的半衰期长达120天，因此红系干细胞数减少，不易从外周红细胞计数中反应出来。治疗原则口服铁剂，加强营养重组人促红细胞生成素（促红素，EPO）输血输注铁剂促红素，EPO适应症：血红蛋白低于100g/L，尤其适用于肾功能有损害，或对输血相关风险顾虑过多者用法：150U/kg，皮下注射，每周三次。停药指征：当血红蛋白达到120g/L后。应同时补充铁剂和维生素B12、叶酸等。副作用：少见。血小板减少五规律比白细胞降低出现稍晚下降迅速、两周左右下降到最低值，在谷底停留时间较短即迅速回升呈V型。半衰期较短，5－7天，较易引起减少处理原则I度、Ⅱ度（plt50×109/L）：一般不需特殊处理，严密观察Ⅲ度（25×109/Lplt50×109/L）：重组人促血小板生成素（TPO）/白介素-11+护理Ⅲ度伴出血倾向：间断输注血小板+TPO/白介素-11+护理Ⅳ度（无论是否伴出血倾向）(plt25×109/L）：间断输注血小板+TPO/白介素-11+减少化疗药剂量/更改化疗方案+护理输注血小板用法：通常首次2U，随后隔日1U停止指征：血小板50×109/L1U单采血小板可提高血小板计数1~2万左右。外源性血小板的寿命仅约72h，且反复输入会产生抗体。重组人促血小板生成素用法：300IU/kg/d，皮下注射，7天为一疗程。停止指征：血小板50×109/L。缺点：起效较慢，连用5天后起效。对有Ⅳ度血小板减少史者预防性使用，其效果可能更好，有关临床试验正在进行之中。护理与药物同等重要！注意：（1）减少活动，防止受伤，必要时绝对卧床；（2）避免增加腹压的动作，注意通便和镇咳；（3）减少粘膜损伤的机会：进软食，禁止掏鼻挖耳等行为，禁止刷牙，用口腔护理代替。（4）鼻出血的处理：如果是前鼻腔，可采取压迫止血。如果是后鼻腔，则需要请耳鼻喉科会诊，进行填塞。（5）颅内出血的观察：注意患者神志、感觉和运动的变化及呼吸节律的改变。护理总结六一度观察二考量，三度四度措施上；纠正贫血抗感染，防止出血心不慌；提升粒系有讲究，抗菌药物谱要广；单采救急一根草，创新药物接力棒。