15章病情观察和危重病人的抢救

病情观察和危重病人的抢救重庆医科大学护理系教学目标•了解病情观察的内容；•掌握心肺复苏术、洗胃法；•复述人工呼吸器的使用原则；•熟悉危重病人的护理措施；病情观察•中医通过：望、闻、问、切•视(inspection)、•嗅(smelling)、•听(auscultation)、•触(palpation)、•叩(percussion)病情评估(一)一般情况1．发育：年龄、身高、体重、智力及第二性征的关系2．饮食与营养3．表情与面容：急性、、慢性、病危、二尖瓣和贫血4．体位；强迫、被动5．姿势和步态6．睡眠7．皮肤与黏膜：颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。8．呕吐物:时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。9.排泄物：性状、量、颜色、味、次数。(二)生命体征1．体温的变化2．脉搏的变化3．呼吸的变化4.血压的变化(三)意识1、是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。2、个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态称为意识障碍（disturbanceofconsciousness）。3、意识障碍分级为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。•嗜睡(somnolence)：持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。•意识模糊(confusion)：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。•昏睡(stupor)：持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。•昏迷(coma)：浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷：意识完全丧失，对强刺激无反应。GCS(GlasgowComaScale)Glasgow昏迷量表P400（四)瞳孔1、正常瞳孔：呈圆形，边缘整齐，两侧对等，在自然光线下直径约2—5mm。(1)瞳孔缩小在自然光线下瞳孔直径〈2mm。2、病理情况常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；(2)瞳孔散大在自然光线下瞳孔直径〉5mm。常见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态。(3)瞳孔不等大，两侧瞳孔大小不一常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。两侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失以及神志不清，提示脑病变。（五）心理状态危重病人的心理反应常见的有焦虑、恐惧与忧郁等。（六）特殊检查或药物治疗后反应1.特殊检查后的观察：均有不同程度的损伤。2.药物的观察:注意观察药物疗效、副作用。3.特殊治疗的观察：如：引流管的使用、输氧、输血等的反应。危重病人的抢救抢救的管理•专人负责，组成抢救小组。•制定抢救方案，迅速抢救。•制定抢救护理计划。•做好抢救记录与查对工作。•了解抢救过程，配合治疗护理。•严格执行“五定”制度：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。•抢救用物使用后及时清理，归还和补充。•做好交接班工作抢救设备•抢救室•抢救床•抢救车：急救药物P402各种无菌急救包一般用物•急救器抢救术•心肺复苏Cardiopulmonaryresuscitation,CPR•洗胃法Gastriclavage•人工呼吸器的使用theuseofartificialrespirator•氧气吸入法•吸痰法心肺复苏•定义：对心跳和（或）呼吸骤停者在开放气道下行人工呼吸和胸外心脏按压，将带有新鲜空气的血液运送到全身各部，尽快恢复自主呼吸和循环功能。•三个步骤：A:开放气道(airway)B:人工呼吸(breathing)C:胸外心脏按压(circulation)目的：1.立即实施心肺复苏术2.保证重要脏器血氧供应，尽快恢复心跳、呼吸，促进脑功能恢复。评估•心跳、呼吸骤停的判断：突然意识丧失大动脉搏动消失呼吸停止瞳孔散大皮肤苍白或紫绀心尖搏动及心音消失，心电图示室颤或心室停顿伤口不出血•心跳、呼吸骤停的原因：心源性：心肌梗塞、病毒性心肌炎、传导阻滞非心源性：神经系统病变、手术或麻醉意外、意外事故、药物中毒或过敏、严重电解质紊乱与酸碱平衡失调、休克。心肺复苏有效指针•心跳、呼吸恢复。•大动脉搏动可扪及，收缩压60mmHg•面色、口唇、甲床等色泽转为红润。•散大的瞳孔缩小。•意识逐渐恢复、昏迷变浅，可出现反射或挣扎。•有尿•心电图波形有改变并发症•颈及脊柱损伤•胃膨胀•骨折、血气胸、肝脾破裂、脂肪栓塞等。三、洗胃法概念：吸收中毒的一种抢救治疗方法。是将胃管插入病人胃内，反复注入和吸出一定量的洗胃液，以冲洗并排出胃内容物，减轻或避免常用有：口服催吐法漏斗胃管洗胃法电动吸引器洗胃法自动洗胃机洗胃法等[评估]中毒时间、途径、服毒量、毒物性质，生命体征、意识、瞳孔，鼻腔黏膜，活动能力，心理状态及活动能力。2、减轻胃黏膜水肿：幽门梗阻病人，通过洗胃能将胃[目的]1、解毒：清除胃内毒物，避免毒物吸收，6h内效果好；3、为某些手术或检查作准备。胃黏膜水肿与炎症；内滞留食物洗出，同时给予生理盐水冲洗，可减轻适应症：非腐蚀性毒物中毒如有机磷、安眠药、重金属及生物碱等中毒。禁忌症：强腐蚀性毒物（强酸、强碱）中毒、肝硬化伴食道静脉曲张、上消化道出血及穿孔、胃癌。1、操作程序：（以漏斗胃管洗胃法为例）1)病人取坐位或半坐位，中毒较重取左侧卧位；2)轻插胃管，证实胃管在胃内后，胶布固定；3)置漏斗低于胃部的位置挤压橡胶球，抽尽胃内容物；6)洗胃完毕，反折胃管，迅速拔出。5)反复灌洗，直至流出液澄清无味；漏斗降至低于胃的位置，倒置于盛水桶中；约300—500m1，当漏斗内尚余少量溶液时，迅速将4)举漏斗高过头部约30-50cm，将洗胃液缓慢倒人漏斗2、操作要点：是利用虹吸原理，将洗胃溶液通过胃管灌入胃内，再吸出来，以冲洗胃。2)在中毒物质不明时，洗胃液可选用温开水和生理1)先吸后洗；操作原则是：3)每次灌入液量300－500m1，反复灌洗，直至洗出液盐水；澄清无味为止；4)灌洗过程中注意观察病人的面色、生命体征。电动吸引洗胃法：口服催吐：病人取坐位；嘱病人口服灌洗液后用压舌板刺激其舌根反射性操作前检查吸引器的性能，操作时压力应保持在是利用负压原理；适用于清醒、合作的病人；引起呕吐；反复灌洗直至吐出的液体澄清无味。13.3kpa；利用负压原理反复灌洗至洗出液澄清无味。1)接电源，检查自动洗胃机性能；2)将3根橡胶管分别和洗胃机的药管口、胃管口、和污水自动洗胃机洗胃法：通电后自动洗胃机分别完成吸出胃内容物和向3)调节药量流速；4)接通电源后按“手吸”键吸出胃内容物；5)按“自动键”反复冲洗后至吸出的液体澄清无味；7)洗毕拔出胃管；8)机器处理。胃内冲注药液的洗胃过程。能自动、迅速、彻底清6)按“停机”键机器停止工作；除胃内容物；口连接；2、注意事项：(1)急性中毒病例，应尽快使用“口服催吐法”，必要时进行洗胃，以减少中毒物的吸收。插管时，动作要轻快，切勿损伤食管黏膜或误人气管。盐水。待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃（各种中毒物的灌洗溶液和禁忌药物P409－410）。(2)当中毒物质不明时，洗胃溶液可选用温开水和生理(3)吞服腐蚀性毒物时禁给病人洗胃，并按医嘱给予药物并迅速给予物理性对抗剂，如牛奶等保护胃黏膜。(4)为昏迷病人洗胃时宜谨慎细致，协助病人采用去枕平卧位，头偏向一侧并防止分泌物或液体吸入到气管内，预防窒息发生。[目的]四、人工呼吸器的使用采用人工或机械装置产生通气，用以代替、控制或改变患者的自主呼吸运动，达到增加通气量，改善换气功能，减少呼吸肌做功目的。1、维持和增加机体通气量。2、改善换气功能。3、纠正威胁生命的低氧血症。4、心肺复苏。[评估]1、患者有无自主呼吸及呼吸型态2、患者意识、脉搏、血压、血气分析等将病人头后仰，抬起下颌，扣紧面罩，挤压呼吸囊，1、简易呼吸器1)辅助呼吸：空气由气囊进入肺部；放松时，肺部气体经活瓣排出2)反复而有规律地进行，频率16-20次／min；一次挤压可有500—1000ml空气入肺。2、人工呼吸机及操作程序：3)接管使呼吸机与病人气道紧密相连4)观察病情及呼吸机运行情况病人进行强迫通气，对通气障碍的病人进行辅助呼吸。的压力差和逆差，使肺泡充气和排气。对呼吸暂停1)借机械动力建立肺泡与气道通口(即肺泡与大气压)2)检查呼吸机，调节呼吸机各预置参数①预防和控制感染5)上机后护理②湿化、排痰6)整理病人单位7)记录2．注意事项1)使用呼吸机时，密切观察病人T、P、R、BP、神志、心肺情况，根据病情和血气分析结果调整呼吸机参数和吸氧浓度。2)注意呼吸机工作是否正常。3)及时防治呼吸机治疗的并发症。①通气不足病人皮肤潮红、出汗、表浅静脉充盈消失，应增大通气量或减少漏气等外②通气过度病人可出现昏迷、抽搐等碱中毒症状，应减慢呼吸频率或潮气量。③呼吸道阻塞表现为气道压力异常增高，应立即清除痰液，找出原因，给予相应处理。呼吸机主要参数选择项目数值呼吸频率(R）10-16次/min潮气量（Vr）10-15ml/kg（范围在600-800ml）每分钟通气量（VE）8-10L/min吸/呼时比（1/E）1：1.5-2.0通气压力（EPAP）0.147-1.96（一般2.94kPa）吸入浓度30%-50%（一般60%）二、护理措施（一）保持呼吸道通畅1、清醒病人应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背,促使分泌物咯出，预防坠积性肺炎；2、昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止窒息；（二）加强临床护理1、眼的保护：防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎；2、做好口腔护理：保持口腔清洁，防止感染；3、做好皮肤护理：防止褥疮发生。4、维持肢体功能：帮助恢复功能，防静脉血栓的形成。（三）补充营养和水分：危重病人分解代谢增加，机体消耗(四)排便异常的护理：尿潴留时，必要时可留置尿管；(五)注意安全：使用床挡、约束带等，防止坠床或自行拔管；(七)监测生命体征：若出现呼吸和心搏骤停时，立即派人(八)心理护理：根据危重病人复杂的心理特点，给予及时、大，应注意补充水分和高营养支持；便秘时，应用灌肠等方法帮助排便；妥善固定，安全放置，保持通畅；(六)保持引流管通畅：危重病人身上有许多引流管，应给予通知医生，并进行人工呼吸或胸外心脏按压等；安全、有效的心理护理，满足其身心需要。单人徒手心肺复苏操作步骤•仪表：仪表端庄，举止大方•位置与姿势：⑴救护者位于病人右侧•⑵病人取仰卧位双手放于躯干两侧•判断：神志，呼吸，脉搏•⑴摇动病人双肩，呼唤病人。•⑵观察瞳孔•⑶听耳朵贴近病人口鼻，听呼吸道有无气流通过⑷看：头侧向病人胸部，看胸部有无起伏•⑸摸：左手置于病人前额，右手食指和中指指尖先触及气管正中后向旁滑移2—3厘米触摸颈动脉波动，约10秒钟（默说10下，3、4、5同步进行•⑹解开衣裤，同时呼唤周围人员协助•开放气道﹝使用仰头举额法或仰头抬颈法﹞⑴左手置于前额使头部后仰•⑵用中、食指清理口腔：由嘴角一侧沿颊部向舌根从对侧挖出口腔内的异物或分泌物•。⑶在手食指、中指置于下额角处，抬起下额充分开放气道，也可采用仰头抬颈法，即一手下压前额，另一手抬颈。•人工呼吸⑴左手的拇指与食指捏紧病人鼻腔•⑵深吸气后张开口，紧贴病人嘴用力吹气⑶一次吹气完毕后即脱离病人口部，抬眼视病人胸部，同时放松捏鼻的手。•⑷连续用力向病人口内吹两口气，亮绿灯两次（人工呼吸频率为10—12次每分）•心脏按压：⒈按压部位：胸骨中下三分之一交界处或两乳头连线与胸骨交界处。---胸骨切上2指•⒉按压姿势：⑴将一手的掌根部放在按压区，另一手掌根重叠放于前手的手背上，采用双手手指交叉抬起法，使手指微翘⑵救护者双臂伸直，双肩膀在胸骨正上方•⒊按压用力方式⑴平稳、有规律、不间断、不能用力过度⑵按压至最低点时应有明显停顿⑶利用上半身体重和肩臂部肌肉力量垂直向下方用力⑷放松时定位的手掌根部应尽量放松但不要离开胸骨定位点•定位方法：一手食、中指沿勒骨缘上移至胸骨下切迹上两指处，一手掌根部紧贴按压区，另一手掌根部重叠于手背上，双手指交叉互握离开胸壁•⒋连续按压15--30次，全部有效黄灯亮15--30次•⒌心脏按压频率约100次每分，按压15--30次大约需11--18秒。