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手术部位医院感染预防控制及我省实施要求李艳卫生部医院感染监控管理培训基地中南大学湘雅医院感染控制中心中国感染控制杂志社手术是指患者在手术室接受外科医师至少在其皮肤或黏膜上做一个切口，包括腹腔镜，并在患者离开手术室前缝合切口。手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术所致的各种并发症，常常给病人带来不同的伤害，严重者导致手术失败乃至死亡。在１９世纪中期之前，手术患者通常都会出现“剌激热”然后出现手术切口流脓、全身败血症，经常会造成患者死亡。直到１９世纪６０年代晚期，ＪosephLister引入了无菌原则，才使得术后感染的死亡率显著降低。Ｌister的工作彻底改变了外科手术，使其从与感染和死亡相伴，变为可以消灭病痛、延长生命的一种技术。手术部位感染(surgicalsiteinfecion,SSI)是指围手术期(个别情况在围手期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，包括表浅手术切口感染、深部手术切口感染和器官(腔隙)感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。手术部位感染（ＳＳＩ）是外科手术常见的术后并发症，其概念是１９９２年由美国感染控制与流行病学专业协会（ＡＰＩＣ）美国医院流行病学学会(ＳＨＥＡ）和外科感染协会组成的联合小组在原手术切口感染(ＳＷＩ）定义的基础上加以修正和开始使用。选择“手术部位感染”这一术语更能描述在感染过程中不同组织层的感染。美国１９９９年制定的《手术部位感染预防指南》、我国２００１年颁发了《医院感染诊断标准》、２０１０年卫生部发布了《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等对手术部位感染的给予了定义和预防控制方法。美国每年有２７００万患者实施手术，手术部位感染率2.6%，其中６６.6％局限于切口，33.3%波及器官与腔隙，ＳＳＩ发病率占住院患者医院感染的14%--16%,居医院感染部位发病率构成比的第３位。土耳其等国报道手术部位感染发病率为5.2％--24%表浅手术切口感染占61.1%--62.3%深部手术切口感染战14.9%--33.4%器官和腔隙感染战5.5%--22.7%。发生ＳＳＩ患者的死亡危险性是未发生ＳＳＩ手术患者的２－１１倍手术部位感染最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），其次是肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）。手术部位感染的影响因素难以改变的因素患者年龄，肥胖，吸烟，ＡＳＡ评分，手术切口的分类，手术部位，急诊手术，各种慢性病，糖尿病，化疗/放疗，免疫抑制剂的应用，低蛋白血症，营养不良，激素应用，手术持续时间，手术切口长度，其他部位感染。外科手术切口的分类根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁－污染切口、污染切口、感染切口。（一）清洁切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口烟部位。（二）清洁—污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。（三）污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。（四）感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔术。可改变的因素围手术期预防性抗菌药物，换药技巧，手卫生，手术器械，鼻腔ＳＡ定植，等候手术时间，备皮，手术操作技巧，引流管留置时间，缝线质量，术中体温，手术部位消毒，手术间空气质量，术中失血。手术部位感染预防方法根据指南预防使用抗菌药物•术前0.5小时使用抗生素•-２４小时内停用抗生素•-正确选择抗生素品种手术前预防性使用抗菌药物方法：在手术前30－－６０分钟，静脉给予一个剂量的抗菌药物，若手术时间超过４小时，或手术中失血多于１５００Ｍl，可以根据所使用药物的半减期，及手术时间的长短，再给予1—２个剂量的抗菌药物，一般情况下用药时间不超过２４小时。目的：预防手术过程中切口感染。手术种类、可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料手术种类很可能的致病菌矫形外科手术：金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌：兰阴性杆菌全关节置换闭合性骨折／应用钉、骨折其他的内固定器械没有置入物的功能性修复创伤非心脏的胸廓切开手术：胸廓切开术（叶切除术、肺切除术、楔形切除其他的非心的纵膈手术）、闭性胸廓造影术血管手术阑尾切除术金葡萄：凝固酶阴性葡萄球菌肺炎链球菌：革兰阴性杆菌金葡萄；凝固酶阴性葡萄球菌革兰队杆菌；厌氧菌不推荐用于预防用药的抗菌药物•３代头胞•４代头胞•理由：•对葡萄球菌不及１代头胞•缺乏选择型抗菌谱(不主要针对外科感染细菌）•广泛使用产生耐药性卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局；《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫生医发（２００８）４８号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据２００８年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下一、以严格控制Ｉ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用管理医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其它抗菌药物。常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表注：１、Ｉ类切口手术常用预防菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。２、Ｉ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量；头孢唑啉１－２Ｇ；头孢拉定１－２Ｇ；头孢呋辛１.５G头孢曲松１－２Ｇ；甲硝唑０.5Ｇ。３、对B_内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。４、耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。２８４７例选择性清洁或清洁污染切口给药时间定义与描述SSI发生率早期术前术中术后手术前２－２４小时手术前２小时内手术开始后０－３小时内手术开始３小时后到２４小时3.8%0.6%1.4%3.3%结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时手术区域备皮问题关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系备皮方法备皮时间方法/时间剃毛备皮脱毛或不去毛术前２４小时前术前２４小时内术前即刻术前即刻剪毛前１晚剪/剃毛５.6%0.6%20%7.1%3.1%1.8%4.0%问题１：如何做到正确备皮？•术前备皮•教育•明确职责•取消剃刀，替换为手术剪或脱毛器具•制定脱毛规程•手术前皮肤的清洁与消毒•研究备皮的效果，在单独表格上记录备皮情况手术部位消毒：洗必泰乙醇外科手术部位感染的总感染发病率，洗必泰乙醇(9.5%)，聚维酮碘组(16.1%)。表浅切口感染(4.2%VS8.6%)随后30天内的随访中观察到类似结果。温度控制术中低体温氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力氧摄入降低可减少胶元蛋白沉积伤口愈口延迟30分钟的预热表明能降低感染率舒适是患者最重要的感受确保所有患者任何时候的温暖温度控制200名结肠直肠手术患者对照组-常规术中加温护理(保持34.7C的平均温度直到送入PACU-处理组积极加温(平均温度为36.6C)结果-对照组—SSI:19%（18/96）-处理组---SSI：6%（6/104）P=0.009问题2如何保持术患者体温?保持正常体温•职责分工•患者预热•手术室温度控制•尽量减少暴露部位•采用热灌洗溶液住院时间在美国，超过70%的手术是门诊手术心脏或其他重天手术患者在手术的当天入院-心脏手术的住院时间为5天-所有手术的平均住院时间为5天(从1993年的7天缩短到5天)外科手术部位感染的诊断(一)切口浅部组织感染。手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：1.切口浅部组织有化脓性液体。2.从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。3.具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。外科手术部位感染的诊断下列情形不属于切口浅部组织感染：1.针眼处脓点(仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。2.外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染3.感染的烧伤创面,及溶痂的IIIII度烧伤创面外科手术部位感染的诊断(二)切口深部组织感染。无植入物者手术后30天以内、植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：1.从切口深部引流或穿刺出腔液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热,肿胀及疼痛。3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。外科手术部位感染的诊断同时累及切口浅部组织和深部组织感归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染外科手术部位感染的诊断（三）器官/腔隙感染。无植入物者手术后30天以内、植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：1.器官或者腔隙穿剌引流或穿剌出脓液.2.从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌3.经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查,发现器官或者腔隙或者其他器官或者腔隙感染的证据2006年6-9月手术前用药情况专人负责，认真填写，避免遗漏，及时整理完善数据如发现数据缺失，及时查找和分析原因(人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。每季度小结，不断提高监测数据收集的准确性，将调查数据向有关人员反馈。各医院可与全国医院监控网数据进行比较，评价自已的工作成效，并确定下一步工作目标。监测方法的改进提高监测的准确性：电话回访登记手术资料时确认准确的联系方式告知出院后应观察的内容及处理方法可给病人留下感染控制小组的电话便于及时了解切口情况2006年6月—2007年6月手术部位感染监测月手术数06年6-9月72632185006年10-12月6211562107年1月-3月44410191907年4月-6月61013619感染数住院期出院后小计控制环节的改善围手术期抗菌药物使用情况月份手术数未用病房用切皮前30-606月7月8月9月合计12520720918572612328421910374821861961806442006年6月—2007年6月手术部位感染监测月手术数06年6-9月726506.89%07年10月-12月621213.38%07年1-3月444194.28%07年4-6月610193.11%09年1-6月1760412.33%感染数感染率湖南省的实施要求1.加强对手术相关人员的宣传教育与培训。2.缩短住院后手术前住院时间。3.控制围手术期血糖。4.正确的手术前手术部位皮肤清洁与备皮。5.合理围术期使用抗菌药物6.正确消毒皮肤，应使用有卫生部批件的皮肤消毒剂，可能的情况下宜用洗必泰醇皮肤消毒消毒剂。湖南省的实施要求7.严格执行手卫生规范8.使用合格的手术器械9.维持患者手术中正常体温10.正确换药11.按照湖南省手术部位目标性监测方案监测并上报监测数据。THANKYOU！