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临床生化检测一、心肌损伤实验室检查心脏损伤的发生及过程•心脏损伤的病理过程：心肌缺血---心肌变性----心肌坏死/不可逆性心梗----心衰•在这个过程中存在一系列反应不同病理过程的生化指标。它们的应用可以为疾病的早期诊断、治疗和预后提供重要帮助。心肌损伤标志物的的种类心肌损伤标志物酶类标志物蛋白质类标志物乳酸脱氢酶及同工酶（LDH)门冬氨酸氨基转移酶(AST，谷草）肌酸激酶及其同工酶（CK)肌红蛋白（Mb）心肌肌钙蛋白（cTn）（一）心肌酶学检查1.肌酸激酶（CK)及其同工酶（CK-MB）分布：骨骼和心肌细胞，脑和其它组织细胞组成、分类：CK、CK-MB增高的临床意义：1）急性心肌梗死TotalCK:，CK－MB：3-8h明显增高，峰值在10-36h，72h恢复再次升高，则提示再梗发生•CK-MB是AMI早期诊断的、较特异指标2）心肌炎和心肌病CK和CK-MB增加，但是不超过上限2倍3）神经系统疾病和骨骼肌疾病：CK增加，CK-MB不增加（二）心肌蛋白检测1.心肌肌钙蛋白(cTn)是肌肉组织收缩的调节蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，由三种亚单位（cTnT，cTnI和cTnC）组成；I和T是心脏特异的；心肌损伤时释放，特异性好。cTnI和cTnT是美国和欧洲心脏病协会一致评价的对于急性心肌梗死（AMI)的高特异性和高敏感性的确诊标志物细胞损伤早期，胞浆中游离的T和I快速释放出来，血中4-6h升高；随后随着大量肌原纤维崩解，释放出更多，1-2周恢复临床意义（cTnT、cTnI意义相同）（1）目前AMI最好的确诊标志物（2）浓度高低与病情轻重呈正相关（3）判断再灌注是否成功（4）诊断微小心肌损伤（5）诊断窗较长（4h-2w)2.肌红蛋白（Mb）分子量小，主要存在于骨骼肌和心肌，组织中含量高，损伤后最早入血（1-2h)，但是清除也快（窗口期短）缺点：（1）特异性差（还存在于骨骼肌，又通过肾脏排泄来清除；因此，要排除骨骼肌损伤和肾衰引起的血清Mb升高）（2）诊断窗太短（发作18-30h后检测易出现假阴性）优点：(1)最早出现的AMI标志物（2）胸痛发作2-12h内阴性基本可排除AMI(3)判断再灌注是否成功（4）判断是否有再梗死2.LDH及其同工酶•LDH：糖酵解酶，各种组织均有，以心、肾和骨骼丰富；RBC中丰富（标本发生溶血后，该值增高）3.天门冬氨转氨酶（ASTGOT）•AST：又称谷草转氨酶。广泛分布于人体各组织细胞,肝脏、骨骼肌、肾脏、心脏等,RBC内GOT约为血清中的10倍,轻度溶血就会使结果偏高。•临床意义•AST在AMI发生后6～12H升高,24～48H达峰值,5～7天降至正常。•AST分布广泛，诊断AMI特异性不高。（一）尿标本采集与处理1．尿液标本的种类（1）随机尿：指随时留取的尿液标本。特点：留取方便，但易受多种因素影响。（2）晨尿：即清晨起床后第一次排尿时收集的尿液标本。特点：标本较浓缩，有形成分结构完整，在膀胱存留时间长（6～8h），激素浓度相对较高。适用于尿液一般检查、妊娠试验。（一）尿标本采集与处理（3）餐后尿：餐后2小时采集的尿液。对尿蛋白、尿糖检出敏感。（4）定时尿：按特定时间留取的尿标本，如3小时尿、12小时或24小时尿。用于蛋白、激素等定量测定。（5）清洁中段尿：清洗外阴、消毒尿道口后以无菌容器接留的中段尿。用于尿菌培养+药敏试验。2.注意事项•容器：用一次性专用有盖容器。•标本：避免阴道分泌物、月经血、精液或粪便混入。•送检时间：夏天不超过1h，冬天不超过2h。•标本采集：根据需要采集清晨空腹尿、随机尿、餐后尿、定时尿或清洁中段尿等。清晨空腹尿为最常用。•标本保存：如不能及时送检可用4℃冰箱冷藏或加甲苯3～5ml保存。1.尿量•正常值：成人24h尿量约1000～2000ml。•多尿：成人每昼夜尿量超过2500ml为多尿。①生理性多尿：饮水多、紧张、受寒等。②病理性多尿：内分泌疾病（糖尿病、尿崩症）肾脏疾病（急性肾衰多尿期、慢性肾盂肾炎）药物影响等。（二）一般性状检查1.尿量•少尿、无尿或尿闭：成人24h尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿，少于50ml为尿闭。可分为•肾前性少尿：休克、脱水、心衰•肾性少尿：肾实质疾病•肾后性少尿：尿路梗阻（二）一般性状检查2.尿液外观•血尿：尿液内含血量超过1ml/升，呈淡红色或洗肉水样。常见于泌尿系统疾病、出血性和全身性疾病。•血红蛋白尿：尿液呈酱油色或浓茶色，镜检无红细胞但隐血试验阳性，见于阵发性血红蛋白尿、血型不合的输血反应（急性血管内溶血）等。2.尿液外观•胆红素尿：见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。•脓尿和菌尿：呈白色或黄色混浊，脓尿放置后可有白色云絮状沉淀，菌尿呈云雾状且静置后不下沉。此两种尿液不论加热或加酸，其混浊均不消失。常见于泌尿系统感染。•乳糜尿：呈乳白色，见于丝虫病、肾周围淋巴管阻塞等。血尿血红蛋白尿胆红素尿乳糜尿3.尿液气味•慢性膀胱炎及尿潴留：新鲜尿液有氨味•糖尿病酮症酸中毒：烂苹果气味•有机磷农药中毒：蒜臭味。4.酸碱度•正常人：尿液一般为弱酸性，新鲜尿pH在5.5～6.5之间。•尿pH降低：见于酸中毒、发热、糖尿病、应用大量酸性药物等。•尿pH增高：见于碱中毒、膀胱炎、应用大量碱性药物等。5.尿比重•正常人：尿比重在1.015～1.025之间。•尿比重增高：比重高+少尿：肾前性少尿、急性肾炎比重高+多尿：糖尿病•尿比重降低：慢性肾炎、慢性肾衰竭尿崩症1.尿蛋白检查•尿蛋白参考值：定性：阴性定量：0～80mg/24h•蛋白尿：尿蛋白定性阳性24h定量达到150mg•临床意义•1）生理性蛋白尿：常见于剧烈运动、劳累、精神紧张、寒冷、妊娠、长时间站立后等。（三）化学检查•2）病理性蛋白尿：•肾小球性蛋白尿：如肾小球肾炎、肾病综合症或系统性红斑狼疮等。•肾小管性蛋白尿：如肾盂肾炎、重金属中毒等。•混合性蛋白尿：指肾小球与肾小管同时受损如肾小球肾炎、糖尿病肾病等。•溢出性蛋白尿（肾前性蛋白尿）：如血红蛋白尿，见于溶血性贫血；多发性骨髓瘤等。2.尿糖定性试验•正常人：尿糖定性试验呈阴性•葡萄糖尿：指尿糖定性试验呈阳性•暂时性糖尿：生理性糖尿、应激性糖尿。•持续性糖尿：最常见糖尿病、甲状腺功能亢进症、库欣综合征、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰腺炎、肝硬化、肾性糖尿等。•血糖增高性糖尿：见于内分泌疾病、肝病、胰腺疾病•血糖正常性糖尿：为肾性糖尿3.尿酮体定性试验•酮体是β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮的总称。•正常人定性试验为阴性；•尿酮体阳性：①糖尿病性酮尿②非糖尿病性酮尿：可见于妊娠剧吐、长期饥饿、高热、严重呕吐腹泻等。4.尿胆红素及尿胆原测定•正常人尿胆红素定性为阴性尿胆原定性为阴性或弱阳性•鉴别黄疸类型黄疸类型尿胆原定性尿胆红素定性溶血性黄疸强阳性阴性阻塞性黄疸阴性强阳性肝细胞性黄疸阳性阳性血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素红细胞单核－巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素胆红素的肠肝循环肾肝肠门静脉胆红素的正常代谢示意图正常人：可有少量上皮细胞和白细胞，无或偶见红细胞。（四）显微镜检查1.尿液细胞成分检查（1）红细胞：参考值：＜3个/HP意义：离心沉淀后的尿液红细胞＞3个/Hp称镜下血尿。见于肾炎、泌尿系结石、肿瘤等。（2）白细胞和脓细胞：参考值：白细胞＜5个意义：离心沉淀后的尿液白细胞＞5个/Hp称镜下脓尿，常见于泌尿系统感染。1.尿液细胞成分检查（3）上皮细胞：参考值：正常尿液有少量扁平/移行上皮,肾小管上皮少见意义：扁平/移行增多见于泌尿系统炎症。肾小管上皮增多见于肾小管坏死性疾病。2.尿液管型检查•管型是蛋白质、细胞及其破碎产物在肾小管内凝集而成的圆柱状体。•正常人：经离心沉淀的尿液中无管型或偶见透明管型。•临床意义：•透明管型：急、慢性肾炎、肾淤血等。•颗粒管型：慢性肾炎、肾盂肾炎或急性肾炎后期。2.尿液管型检查•细胞管型：红细胞管型见于急、慢性肾炎；白细胞管型见于肾盂肾炎；上皮细胞管型提示肾小管病变。•蜡样管型：提示肾小管病变严重，预后不良。见于慢性肾炎晚期、慢性肾功衰等。•肾功能不全管型：又称宽大管型，出现于慢性肾衰者提示预后不良。•脂肪管型：常见于肾病综合征。蜡样管型尿中常见的各种管型3.结晶：正常可见磷酸盐、尿酸、草酸钙结晶。如持续出现并伴红细胞出现，考虑有泌尿系结石；若有磺胺结晶并伴红细胞出现，考虑药物损伤。二、粪便检查（一）标本采集•容器：取干净、不渗漏有盖的容器；做细菌培养则使用灭菌有盖容器。•标本采集：应挑取含黏液或脓血等异常部分；如外观无异常则多点取材；检查蛲虫用透明薄膜拭子于清晨排便前从肛门周围皱褶处拭取粪便。•量：常规取标本5～10g；查寄生虫则采集24h标本。•送检时间：采集后1h内送检。•粪便隐血试验：检查前3天禁食铁剂及维生素C、动物血、瘦肉及大量绿叶蔬菜。大便杯（二）颜色及性状•正常人粪便为黄褐色圆柱状成形软便•水样或稀糊状：见于各种原因引起的腹泻，尤其是急性肠炎。•黏液、脓性或脓血便：细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠或直肠癌。•柏油样便：如消化性溃疡、肝硬化等引起的上消化道出血，•鲜血便：下消化道出血。（二）颜色及性状•白陶土样便：见于阻塞性黄疸。•米泔样便：粪便呈白色淘米水样，可含有黏液片块，见于霍乱、副霍乱。•果酱样便：粪便呈紫红色果酱样，见于阿米巴痢疾。•胶冻状便：见于肠易激综合征、慢性细菌性痢疾。•细条状便：提示直肠狭窄，多见于直肠癌。•乳凝块样便：提示脂肪和蛋白质等消化不完全，常见于乳儿消化不良。（三）显微镜检查一般用生理盐水涂片覆盖玻片即可镜检。可见内容如下：1．食物残渣2．细胞3．寄生虫卵4．各种滋养体及包囊5．结晶项目正常值临床意义显微镜检查食物残渣无定形细颗粒消化不全时可见：淀粉颗粒、脂肪滴、肌肉纤维、植物纤维及植物细胞等。细胞无或偶见红细胞：主要见于下消化道炎症或出血白细胞：大量出现见于痢疾及溃疡性结肠炎上皮细胞：大量出现见于慢性结肠炎巨噬细胞：主要见于急性菌痢、急性出血性肠炎寄生虫卵阴性查到虫卵见于相应的寄生虫病。滋养体及包囊阴性查到滋养体及包囊，见于相应的寄生虫病。如阿米巴滋养体及包囊，鞭毛虫的滋养体及包囊等。结晶夏科-莱登结晶无某些寄生虫感染和过敏性疾病时，与嗜酸性粒细胞同时出现。如阿米巴、钩虫病及过敏性肠炎等。（四）隐血试验•隐血的概念：粪便外观无异常，经肉眼及显微镜检均不能证实的出血。•意义•正常人隐血试验阴性。•阳性临床意义：各种原因所致的上消化道出血。四、浆膜腔积液检查（一）浆膜腔积液分类和发生机制1、漏出液——非炎性积液2、渗出液——炎性积液胸水外观从左至右：渗出液、漏出液、血性胸水、乳糜胸水1、漏出液形成原因：1）血浆胶体渗透压降低(血清蛋白25g/L)晚期肝硬化、肾病综合征、重度营养不良2）毛细血管内流体静脉压升高慢性充血性心力衰竭、静脉栓塞3）淋巴管阻塞丝虫病、肿瘤压迫4）水钠潴留心衰、肾病等2、渗出液原因及机理：1）感染性：化脓性细菌、分枝杆菌、病毒、支原体2）非感染性：外伤、化学刺激、胰液、胆汁上述原因致使血管内皮损伤↓血管通透性明显增加↓血液内大分子物质渗出（二）标本采集与保存浆膜腔积液通过浆膜腔穿刺获取，标本1h内送检。胸腔穿刺术腹腔穿刺术心包腔穿刺术浆膜腔穿刺术检查2、适应症1）胸腔穿刺术①原因不明的积液②诊断或治疗性穿刺2）腹腔穿刺术①新发生的积液②积液增多或伴发热③诊断或治疗性穿刺3）心包腔穿刺术①原因不明的积液②诊断或治疗性穿刺（三）一般性状检查1、颜色漏出液——淡黄色渗出液——深黄色恶性肿瘤风湿性疾病外伤或内脏损伤结核性胸腹膜炎绿色——铜绿假单胞菌白色——淋巴管阻塞黄色——化脓性感染红色——血性积液2、透明度漏出液清晰透明渗出液混浊3、比密漏出液1.015渗出液1.0184、凝固性漏出液不易凝固渗出液易自行凝固或有凝块出现（四）化学检查1、酸碱度测定漏出液7.4渗出液7.32、粘蛋白定性试验（Rivalta试验）（粘蛋白等电点为pH3~5，可在稀醋酸溶液析出）漏出液——阴性渗出液——阳性3、蛋白定量试